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近日，某年轻老师因发现乳腺包块6月反医院就诊，医院对右乳进行了右乳象段切除加乳腺导管探查加局部皮瓣转移修复手术，手术后还出现了乳房肿痛，术后伤口难以愈合，医院全部切除了右乳乳房。患方把就诊及投诉经历发在网络上引起了热议引发舆情，引起了相关领导的高度重视。当然，根据《医患纠纷处置条例》，患方对就医有诉求产生医患纠纷，只能按《医患纠纷处置条例》规定的法定程序进行调解或民事诉讼，由患方依法申请第三方鉴定（一般是司法鉴定），根据鉴定结论进行处理。在没有鉴定结论前暂不对外做任何评价。

该事件的发生，让我想起了20年前的外科带习医院李宏江教授，李老师最开始教我们外科手术线打结，李老师讲理论也很幽默，开场白就讲乳腺是女同志最美丽的地方，无限风光在波峰，引起了全班的哄堂大笑，在门诊实习时，也跟随李老师见习了许多乳腺疾病。李老师很帅，经常教患者对自己的乳房进行自摸，也非常让女患者喜欢，加上李老师说话也幽默，经常有女患者就会说，是不是李老师只自喜欢摸美女的乳房。就在华西读书时还发生了一个真实的悲剧，一肝胆外科专家的妻子死于乳腺癌，肝胆外科专家非常内疚，在妻子的墓碑前痛哭为什么没有早发现妻子的乳腺癌，没多久，该肝胆外科专家上班时被一护士发现巩膜发黄，完善相关检查被确诊为胰腺癌，不到一年就逝世了。女同志该如何面对乳腺包块？首先要心情愉快；其次要学会自摸乳房；第三，要定期就诊进行复查和健康管理，在没有抉择为必须手术前可以选择中西医结合治疗；第四，包块确诊要结合病因、流行病学、好发人群、诱发因素、症状、并发症、需要做的检查、诊断标准和鉴别诊断等，就不难鉴别乳腺导管扩张症也叫浆细胞性乳腺炎或闭塞性乳腺炎与乳腺导管内乳头状瘤，如果高度怀疑乳腺包块要癌变了或已癌变了要尽早手术，手术后要规范化治疗。第五，病理诊断才能确诊是否乳腺癌，要进行病理诊断有三种方式，乳腺包块穿刺术、有传统的乳腺包块切除术和微创的乳腺包块切除术（主要靠医生书面向患者讲清利弊由患者自己选择并签字确认）。以下科普知识供女性患者及其家属学习参考，以便医患信息对称。

乳腺结节并不是一种单独的疾病，而是一种症状，是在影像学检查中发现的乳腺内的一种形态学改变。乳腺超声、乳腺X线检查都可以发现乳腺结节。由于乳腺位于体表，所以结节和肿块更容易被发现。

大多数乳腺结节都是良性疾病，包括乳腺增生、乳腺囊肿、乳腺纤维腺瘤等。但我们依旧不能忽视其恶性的可能，特别是不疼不痒的小结节。

一旦发现乳腺结节，无论是在日常自检还是医生触诊时发现，都应进一步完善B超、X线等影像学检查，以便判断乳腺结节的性质。乳腺超声与X线优势互补，是目前国际上公认的乳腺影像检查“黄金组合”。

乳腺X线检查对以钙化为主要表现、肿块不明显的乳腺癌的检出具有无法替代的优势。对于较为年长者及乳腺腺体疏松的患者诊断效能较高，可作为40岁以上女性每年1~2次的常规体检项目。但当乳腺的脂肪少、腺体多时，病变有可能被隐藏。

超声具有良好的软组织分辨力，能够清晰显示乳房及胸壁各层结构，特别是对致密型乳腺能够发现数毫米的小肿块，并确定病变的解剖部位和层次，且无辐射，适合任何年龄女性。尤其对年轻人或乳腺较为致密的人群更具有意义。

目前在乳腺B超报告中，最常使用的是BI-RADS分级评估。这是目前最常用的评估乳腺结节良恶性的方法。

乳腺结节BI—RADS评估为2级及以下者，一般是良性病变，每年复查一次即可；分级为3级的结节，可以每3个月~6个月复查一次，观察结节变化，若短时间内结节明显增大或分级提高，一定要提高警惕；若结节分级在4级或以上，则需要进一步检查，必要时行穿刺活检以明确性质。

需要提醒大家的是，对于乳腺结节性质的诊断，往往看一次门诊或做一次检查是不够的，通常需要做一系列检查来明确诊断。

建议女性每月都要进行乳房的自检。一般可以在月经来潮后的第7天~第14天进行。如果是已经绝经的妇女，可以每月选一个相对固定的时间自检。面对镜子重点观察乳房两边是否大小对称，是否出现发红、溃烂、乳头溢液、肿块等异常，皮肤及乳头是否有凹陷或凸起。

部分乳腺结节的大小会随着月经周期发生几毫米的细微变化，月经过后会缩小或自行消失。对于没有乳腺癌家族史的年轻女性，如果在月经期前发现了乳腺结节，可以在月经结束后进行复查。如果月经结束后，结节还没有消失，医院检查。

需要特别提醒的是，由于部分肿瘤早期没有明显症状，难以及时察觉，所以自检不能替代必要的体检。未育、月经初潮早或停经晚、行经时间大于40年的绝经后人群，都属于乳腺癌高危人群，建议在医生触诊基础上，增加乳腺X线、B超检查，如伴有乳腺癌家族史，建议同时做乳腺核磁检查，如果发现了乳腺结节，一定要根据医生的建议定期复查或进行治疗。

概述

乳腺导管扩张症也叫浆细胞性乳腺炎或闭塞性乳腺炎，是一种以非周期性乳房疼痛、乳头溢液、乳晕区肿块、乳头凹陷、非哺乳期乳房脓肿、乳头部瘘管为主要表现的良性乳房疾患。临床比较少见，其发病率约占同期乳腺疾病的1.41%~5.36%。因临床表现缺乏特异性，极易误诊误治。由于认识不清，常常误诊为乳腺炎、乳腺结核胡乳腺癌等疾病。此病多见于30～40岁的产期、非哺乳期女性，有时发生于绝经后老年女性。

就诊科室

乳腺外科

是否医保

是

英文名称

mammaryductectasia，MDE

疾病别称

浆细胞性乳腺炎、闭塞性乳腺炎

是否常见

否

是否遗传

否

并发疾病

月经不调、乳腺炎、乳头内陷

治疗周期

长期间断治疗

临床症状

非周期性乳房疼痛、乳腺肿块、乳头溢液

好发人群

30~40岁的产期、非哺乳期女性患者

常用药物

甲硝唑、他莫昔芬、泼尼松

常用检查

乳腺B超、乳腺X线、乳管镜检查

病因

乳腺导管扩张症可能是由于先天性疾病、哺乳问题、感染等问题引起的，多见于30~40岁的产期、非哺乳期女性。有时发生于绝经后的老年女性，内分泌功能失调、免疫力低下的人容易诱发。

主要病因

乳腺导管扩张症的主要原因是局部导管或导管开口处的狭窄、阻塞，而导致分泌物引发此病。

先天性疾病，乳头内陷畸形或发育不良。

哺乳问题，哺乳期有乳汁潴留或哺乳困难。

感染，炎症、外伤及乳晕区手术等累及乳管。

乳房退行性变致乳管肌上皮细胞退化，而收缩无力。

异常激素刺激，正常情况下，女性血液中雌激素和泌乳素水平处于稳定变化的范围，并随着生理周期呈现规律波动。当血清中泌乳素水平异常增高时，可以刺激乳腺导管异常分泌，造成导管扩张，引起乳腺导管扩张症。

流行病学

乳腺导管扩张症在临床比较少见，其发病率约占同期乳腺疾病的1.41%~5.36%。此病多见于30~40岁的产期、非哺乳期女性，有时发生于绝经后老年女性。

好发人群

乳腺导管扩张症多见于30～40岁的产期、非哺乳期女性，有时发生于绝经后老年女性。

诱发因素

免疫力低下

容易导致机体抗病能力低下，导致炎症发生。

内分泌功能失调

内分泌功能紊乱是导致乳腺导管扩张的原因，卵巢功能紊乱会影响到雌性激素的分泌，女性体内雌性激素分泌增多作用于乳腺，刺激乳腺导管、小叶增生。

创伤

当患者乳腺部位受到创伤，如手术等，可导致该部位更易出现炎症反应，诱发或是加重乳腺导管扩张症。

吸烟

烟草中的某些物质，如尼古丁等，可导致乳腺导管上皮等出现异常，更易诱发各种疾病。

药物影响

长期服用避孕药等，可导致体内激素紊乱，诱发或是加重疾病。

症状

乳腺导管扩张症是一种女性疾病，常常出现非周期性乳房疼痛、乳头溢液、乳晕区肿块、乳头凹陷、非哺乳期乳房脓肿、乳头部瘘管为主要表现的良性乳房疾患。如果不能做到及时发现、及时治疗，将严重危害女性的健康，可能会出现月经不调、乳腺炎、乳头内陷等并发症。

典型症状

乳头溢液，此期表现为乳头溢液，多为淡黄色、棕色或血性，有时挤压乳房后可见分泌稠脓样物质，与乳管内分泌物潴留有关。

乳房肿块，多在乳头、乳晕旁，急性期肿块较大，边界欠清，可伴有肿痛及压痛，至亚急性及慢性期，肿块持续缩小形成硬结。

急性期可出现同侧腋窝淋巴结肿大伴压痛，质软不融合，随病程进展逐渐缩小或消退。

乳头内陷，由于乳头导管纤维增生及炎性反应可导致乳管缩短，乳头内陷。病情反复发作，乳房皮肤可以增厚，部分病例可出现皮肤橘皮样改变。

脓肿形成，部分病例可随病程发展形成脓肿，大小不等，肿块表面皮肤红肿并有压痛，有时按脓肿切开后常不易愈合，破溃后形成经久不愈的通向乳头部的瘘管。病程较长，最长可达十余年，抗生素治疗无效。

其他症状

部分患者可出现全身炎症反应，出现寒战、高热等症状。

并发症

月经不调

乳腺导管扩张症常伴随经期后延、经痛加剧、经量少、身倦无力、腰酸肢冷、小腹畏冷等症，日久失治者，少数可发生乳腺癌变。

乳腺炎

有乳头内陷或畸形的患者，由于乳腺导管开口被分泌物阻塞，引起导管扩张，积聚物刺激管壁，造成管壁破坏，乳腺腺体组织出现炎症，导致乳腺炎的发生。

乳头内陷

乳晕下硬结吸收后也可见乳头内陷或偏移等，病情持续进展可发展为乳腺炎，表现为乳房触摸变硬，有肿块感。

就医

患者出现乳房溢液、乳腺肿块、脓肿、皮肤破溃时，需要及时到乳腺外科、皮肤科就诊。通过脱落细胞学或针吸细胞学检查、乳腺超声检查、乳腺X线摄影等可确诊。乳腺导管扩张症需要与乳腺癌、乳腺炎相鉴别。

就医指征

患者早期发现乳房溢液、乳腺肿块时，应立即就医。

体检时可见扩张的乳腺导管和囊肿，如果形成脓肿，穿刺拙脓行病理学检査可见大量浆细胞及坏死物，需要及时就医。

就诊科室

若患者出现乳头溢液，或是感到乳腺有肿块，有红、刺痛等表现时，需到乳腺外科进行就诊。

医生询问病情

乳头溢液有多久了？

除了乳头溢液还有什么症状？(如乳腺肿块、乳腺疼痛等)

乳房周围有肿块或是有疼痛感吗？

既往有无其他的乳腺病史？

之前有做过乳腺方面的手术吗？

需要做的检查

乳腺超声检查?

可探及乳晕区低回声肿块影，内部不均匀，无包膜，无恶性特征，导管呈囊状或串珠样扩张。

脱落细胞学或针吸细胞学检查?

乳头溢液细胞学涂片检查是通过采集乳头溢液，制成细胞学涂片，经显微镜观察，了解病变的细胞学特征，如能找到瘤细胞则可明确诊断，阳性率较低但可重复进行，临床医生应客观分析涂片结果。对查体可摸到肿块的病例，可进行针吸细胞学检查。最后确诊还应以石蜡切片为准(组织学诊断)，术中快速冰冻切片和术后石蜡切片病理学检查，是诊断该病的可靠依据。

乳腺X线摄影

乳腺疾病的最基本检查方法，对年轻女性患者不作为首选检查方法。显示乳晕区密度不均匀团块，其间夹杂有条状或蜂窝状、囊状透亮影，可出现粗颗粒圆形钙化，但有别于乳癌集束沙粒样钙化。但是对40岁以下、无明确乳腺癌高危因素或临床查体未见异常的妇女，不建议首先进行乳腺X线检查，妊娠期女性通常不进行乳腺X线摄影。

CT扫描

炎症早期显示乳晕区皮肤增厚，主乳管区软组织阴影，后期病变周围有类圆形小结节且结节间有桥样连接，为浆细胞样乳腺炎的特征征象。

纤维乳管内视镜检查

可见各级乳管扩张，管腔内充满棉絮样、网织样沉淀物或黄金样炎性结晶体，部分病例可见合并有乳管内乳头状瘤，该检查还可用于发现早期乳腺癌。

诊断标准

发病年龄较年轻(30~40岁多见)。

肿块伴有疼痛具有临床意义。

肿块多位于乳晕深部或乳晕边缘，呈条梭形或纺锤形，且与乳头有牵连。

由肿块远端向乳头方向按压，乳头有非血性积液排出，肿块随之缩小、软化。

乳管内视镜显示各级乳管扩张和炎性沉淀物，且能排除乳管内早期癌变。

经诊断性治疗，炎症消退、乳管疏通、肿块缩小软化者，多考虑浆细胞性乳腺炎。目前尚无一种辅助检查有确诊价值，确诊仍需术中快速冰冻病理检查。

鉴别诊断

乳腺癌

妇女以40~45岁为高发年龄，绝经后发病率继续上升，早期表现患侧乳房出现无痛、单发的小肿块，常是患者无意中发现而就医的主要症状。肿块质硬，表面不光滑，与周围组织分界不很清楚，在乳房内不易推动。随着肿瘤的增大，可引起乳房局部隆起，如累及Cooper韧带，可把肿块牵向肿块一侧。如癌块继续增大，皮下淋巴管被癌细胞堵塞，引起淋巴回流障碍，出现真皮水肿，皮肤呈桔皮样改变，进行病理学检查时，可明确发现癌细胞组织。而乳腺导管扩张症虽然也会出现乳腺部位的肿块，但是进行病理学检查时一般没有癌细胞组织，两者据此可以进行鉴别诊断。

乳腺炎

产后哺乳期女性常见的乳房急性化脓性疾病，好发于产后3~4周，以初产妇多见，局部皮肤红、肿、热、痛，出现较明显的硬结，触痛更加，同时病人可出现寒战、高热、头痛、无力、脉快等全身虚状。此时腋下可出现肿大的淋巴结，有触痛，化验血白细胞计数升高，严重时可合并败血症。而乳腺导管扩张症发生于非哺乳期女性患者，不会出现感染中毒症状，经诊断性抗炎治疗可能无效。

停经-泌乳综合征

多是由于垂体瘤导致的疾病，可出现乳头溢液、月经稀发等症状，进行B超等影像学检查时一般没有明显的变化，而乳腺导管扩张症进行B超等影像学检查时可见扩张的乳管，两者据此可以鉴别。

治疗

乳腺导管扩张症是女性的一种良性疾病，经过有效治疗可明显缓解或消失。因此向病人做好解释，消除恐惧心理可不治而愈。若疼痛明显，可酌情给与小剂量的镇静药或考虑其他药物治疗。乳腺导管扩张症症状加重时，需要手术治疗。

治疗周期

本病病程较长，治疗周期较长，保守治疗无效者，需行手术治疗，根据患者病情制订治疗方案。

一般治疗

向患者做好解释工作，消除其思想顾虑和焦虑情绪。乳房护理避免挤压乳房，保持乳头清洁，如果乳腺炎症状严重，对乳房局部进行冷敷，以缓解疼痛。

药物治疗

治疗疗程一般为7~10天，其治疗方法有以下几点：

抗感染治疗

给予有效抗生素(联合甲硝唑)静脉滴注。

他莫昔芬

主要作用是抗雌激素，多用于症状严重，同时激素水平明显异常的患者，能达到缓解充血、水肿的效果。不良反应包括月经紊乱、恶心、呕吐以及肝、肾功能紊乱等。对本药物过敏、有深静脉血栓病史、白细胞减少的患者禁忌使用。

糖皮质激素

脓肿期患者乳房红、肿、热、痛症状非常严重时，医生会酌量使用，能迅速减轻炎症反应，常用药物有地塞米松、泼尼松等。

手术治疗

乳腺小叶切除术

本病主要的术式，适用于肿块较大，或超过乳晕区以外反复发作者，应切除病变所累及的整个乳腺小叶。手术开始前，可从病灶的远端向乳头方向轻轻按压肿块，观察乳头有无溢液，沿溢液导管注入亚甲蓝，使病变乳腺小叶着色，便于完整切除。此外，切面如有小导管少量点状牙膏样脂溢性溢液不影响疾病的治愈，乳头内陷者可加行乳头成形术。

病灶局部楔形切除术

对于肿块较小，仅位于乳晕区深部的年轻患者，可行病变乳管、肿块，连同周围部分乳腺组织楔形切除术。

乳房单纯切除术

肿块较大，累及多个乳腺小叶或与皮肤广泛粘连者，已有乳房形态改变，年龄较大者，在征得患者的同意后，可行乳房切除术。

脓肿切开引流术

对于已经形成乳房脓肿者，可先行脓肿切开引流，待炎症完全消退后再行病变小叶切除术。

慢性窦道及瘘管切除术

对于久治不愈的慢性窦道及瘘管，应行窦道、瘘管及病变组织全部切除术。

其他治疗

局部理疗，用红外线乳腺治疗仪，促进炎症消退。对于肿块和肿瘤难以鉴别者，不建议采用局部理疗和按摩，以免发生肿瘤细胞扩散。

乳管冲洗。

预后

乳腺导管扩张症为常见的乳腺良性病变，积极有效的治疗不会明显影响患者的预后，建议密切随访，如果出现不适，及时就医。

能否治愈

乳腺导管扩张症治愈率高，但复发率高。

能活多久

乳腺导管扩张症通过积极有效治疗，一般不会影响自然寿命。

复诊

乳腺导管扩张症没有症状者，可半年复查乳腺B超，若发现乳房疼痛、乳房肿块，可随时复查。

饮食

乳腺导管扩张症患者的饮食护理以促进症状减轻并消退，合理、均衡的分配各种营养物质，合理控制总热量，合理分配餐次，忌食辛辣食物，慎食肥甘油腻之品为主要原则。

饮食调理

饮食应注意减少高蛋白和高雌激素食物、药物的摄入，如雌激素喂养的鸡、羊肉、海鲜、雪蛤、蜂王浆、花粉、避孕药、羊胎素等。

肥胖者，少吃油类食物，炒菜多用植物油，少吃动物内脏。

有乳腺炎症状者，禁止吃辛辣刺激食物。

戒烟限酒。

护理

因乳腺导管扩张症是自限性疾病，同时该病有恶变倾向，所以应强调重视该疾病，同时还应该注意患者的心理动态变化，适当进行锻炼，禁烟酒，增强机体免疫力。

日常护理

向患者及其家属及时宣教，若婴儿出生后发现有乳头凹陷，应及时予以提拉纠正。

鼓励患者保持乳头清洁干燥。

心理护理

向患者进行卫生知识宣教，合理安排患者生活，使患者对疾病正确认识，树立战胜疾病的信心。

特殊注意事项

乳腺导管扩张症手术后，患者定期在门诊换药，预防伤口感染。

预防

乳腺导管扩张症与长期乳头凹陷、生活压力、内分泌紊乱有关，日常生活中推荐乳腺自我检查结合定期体检。乳腺自检发现乳腺头痛、乳头溢液、结节等乳腺异常，应及时就诊。

早期筛查

年龄＞40岁，且乳腺无任何不适的中老年女性，应每年进行一次乳腺查体，包括乳腺X线检查、乳腺B超。

对于发现乳房胀痛、乳腺肿块、乳头溢液的患者，应尽早进行门诊复查，同时注意观察乳头溢液的性状，若发生改变应及时就医。

预防措施

婴儿出生后，若发现有乳头凹陷，应及时予以提拉乳头进行纠正。

乳腺自查，应每月1次，最佳时间应选择在月经过后或两次月经中间，此时乳腺比较松软、无胀痛，容易发现异常，对已停经的妇女可选择每月固定的时间进行自查。

休息，适当进行户外活动，逐渐增加活动量，放松心情，调整生活习惯，提高机体免疫力。

避免穿过紧内衣，以免乳头受到压迫而凹陷，睡眠时不要取俯卧位。

经常保持乳头清洁，清除分泌物，避免异物阻塞乳管。

发病后应积极治疗，形成瘘管后及时手术，以防止病变范围扩大、病情加重。

概述

乳腺导管内乳头状瘤也称乳管内乳头状瘤，是指发生在导管上皮的良性肿瘤，为女性常见的乳腺良性肿瘤，具有一定的癌变率，其发病率仅次于乳腺纤维腺瘤和乳腺癌，多见于产后妇女，以40~50岁者居多，是临床上常见的乳腺良性肿瘤。该疾病主要通过手术治疗来处理，对于此病患者一定要遵医嘱定期复查，防止疾病复发或加重。

就诊科室

乳腺外科、普外科、皮肤科

是否医保

是

英文名称

intracanalicularpapillomaofbreast

疾病别称

乳管内乳头状瘤

是否常见

是

是否遗传

否

并发疾病

无

治疗周期

长期治疗

临床症状

乳头溢液、乳腺肿块

好发人群

产后妇女、40~50岁者居多

鉴别诊断

乳腺导管内乳头状癌、乳腺导管扩张症、乳腺囊性增生症

常用检查

乳腺超声检查、乳腺导管造影检查、乳管镜检查

疾病分类

根据年世界卫生组织(WHO)乳腺肿瘤分类，将导管内乳头状瘤分为中央型和外周型。

中央型乳头状瘤

多发生在乳管壶腹以下大约1.5cm的1、2级乳管(壶腹是指乳管接近乳头膨大成囊状的部位)，又称大导管内乳头状瘤，位于乳腺中央区乳晕下方，一般认为其不增加乳腺癌的风险。

外周型乳头状瘤

指终末导管-小叶系统发生的多发性导管内乳头状瘤，位于乳腺的周围象限，一般认为是癌前期病变，癌变率为5%~12%。

病因

乳腺导管内乳头状瘤是由单调排列的自囊腔壁向囊腔内生长的乳头状细胞组成，其病因尚不明确，可能与雌激素有关，好发于产后妇女，以40~50岁者多见。

主要病因

乳腺导管内乳头状瘤病因不明，多数学者认为该病主要与雌激素水平增高或相对增高有关，由于雌激素的过度刺激引起乳管扩张、上皮细胞增生，形成乳管内乳头肿瘤。

流行病学

乳腺导管内乳头状瘤占乳腺全部良性病变的5.3%，占全部乳腺实性病变的3%左右。乳腺导管内乳头状瘤分为中央型和外周型，多为中央型，多见于经产妇，40~50岁较多，外周型仅占总数的25％左右。该病虽为良性肿瘤，也有恶变倾向，恶变率为6%~8%。

好发人群

该疾病产后妇女较为多见，通常以40~50岁左右人群居多。

症状

导管内乳头状瘤患者多以乳头溢液就诊，多数是在内衣上发现血迹或黄褐色污迹，无疼痛及其他不适，挤压乳腺时乳头溢液。少数以乳房肿块就诊，而以肿块就诊者病变多在中小乳管。

典型症状

乳头溢液

乳头可自发性、间歇性地溢出血性分泌物，溢液多发于单个乳孔，可为鲜血、陈旧性血或浆液血性液体，量不多，患者多无特殊不适感。

乳房肿块

部分患者可在乳晕下或乳晕附近触及小肿块，多为圆形、质韧和光滑活动，压迫该肿块时乳头可溢出血性液，随即部分肿块变小或消失，患者腋下淋巴结通常不肿大。

疼痛

本病一般不伴有疼痛，当肿瘤阻塞大导管或肿块出血，而血液不能顺利流出时，可有乳头、乳晕区胀痛。

就医

该病与乳管内乳头状癌的表现较为相近，是本病误诊的原因之一，而且病变位置特殊，未及时发现，缺少应有的触诊，也容易漏掉，患者体征不明显，故一旦乳腺出现不适感应及时就医。

就医指征

早期发现乳头溢液、自己查体发现乳腺肿块者，应立即就医。

就诊科室

大多患者优先考虑去乳腺外科、普外科就诊。

若患者出现其他严重不适反应或并发症，如皮肤破溃等，可到相应科室就诊，如皮肤科等。

医生询问病情

乳头溢液发现多久？

目前都有什么症状？(乳腺疼痛、乳腺肿块等)

是否有以下症状？(是否畏寒、发热、头痛、全身乏力等)

既往有无其他的病史？

是否有家族史？

需要做的检查

乳管镜检查

从溢液乳管口处放入纤维乳管镜，借助电视屏幕可直接观察溢液乳管的上皮及管腔内的情况，并可酌情进行活检，极大地提高了乳腺导管内乳头状瘤的诊断准确性，为需要手术的患者提供肿瘤的准确定位。?

乳腺导管造影检查

乳腺导管造影是将造影剂注入溢液导管后摄片，乳腺导管内乳头状瘤显示导管突然中断，断端呈弧形杯口状影像，管壁光滑、完整，可见到圆形或椭圆形充盈缺损，近侧导管显示明显扩张。由于乳腺导管造影不能直接观察导管上皮及导管腔内的病变，医院已不再使用，诊断乳管内病变通常采用乳管镜检查。?

影像学检查

如乳腺超声检查、乳腺X线检查、磁共振检查等，可对患者的乳腺肿物进行综合评估，判断肿物性质及病变程度，对较大的导管内乳头状瘤，彩超可见到扩张的导管和肿瘤影像。?

乳头溢液细胞学涂片

乳头溢液的细胞学涂片可提供正常、异型性或恶性病变的信息，但其诊断乳头状瘤的阳性率较低。

脱落细胞学或针吸细胞学检查

乳头溢液细胞学涂片检查是通过采集乳头溢液，制成细胞学涂片，经显微镜观察了解病变的细胞学特征，如能找到瘤细胞则可明确诊断，阳性率较低但可重复进行，临床医生应客观分析涂片结果，对查体可摸到肿块的病例可进行针吸细胞学检查，最后确诊还应以石蜡切片为准(组织学诊断)。

手术活检

准确取出部分或完成肿瘤组织，进行较为准确的病例判断。

诊断标准

具有以下临床表现者可考虑患乳腺导管内乳头状瘤的可能性，可选择采用乳管镜、乳管造影、彩超、乳头溢液细胞学涂片、针吸或手术活检等检查明确诊断。

诊断中老年妇女乳头经常有血性溢液，或在内衣、乳罩上发现血性溢液污迹。

在乳晕处可触及1cm以下肿块，质软，按压肿块可引出溢液。

鉴别诊断

因导管内乳头状瘤的主要临床表现是乳头溢液，故应与产生乳头溢液的乳腺疾病进行鉴别，如乳腺导管内乳头状癌、乳腺导管扩张症、乳腺囊性增生症等。

乳腺导管内乳头状癌

乳腺导管内乳头状癌归于导管原位癌范畴，发生于乳腺导管内，导管内乳头状癌以血性溢液为主，多为单侧单孔溢液。导管内乳头状癌若可触及肿块多位于乳晕区外，质地较硬，表面不光滑，活动度差，肿块常大于1cm，同侧腋窝淋巴结肿大。辅助检查可与导管内乳头状瘤鉴别，明确诊断应以病理学检查为准。?

乳腺导管扩张症

乳腺导管扩张症是一种慢性良性疾病，病程可持续数月、数年之久。发病较长时间后乳管分泌物不仅刺激导管扩张，还可溢出管外，引起管周以浆细胞浸润为主的炎症反应，故又名为浆细胞性乳腺炎。乳腺导管扩张症病情反复发作者，可出现一个或多个边界不清的肿块，多位于乳晕区，位置与导管内乳头状瘤相同但肿块较大，质地坚实，与皮肤粘连者皮肤可出现橘皮样改变，乳头回缩，甚至乳腺变形，腋窝可触及肿大淋巴结，乳管造影可显示大导管明显扩张、迂曲，失去正常的树枝状影像。

乳腺囊性增生症

乳腺囊性增生症是乳腺小叶、小导管及末梢导管高度扩张形成囊肿，同时伴有其他结构不良，它与单纯性增生病的区别在于该病伴有不典型增生。乳腺囊性增生症患者出现乳头溢液可为单侧或双侧，多为浆液性或浆液血性，纯血性者较少。乳腺囊性增生症患者常以单侧或双侧乳腺肿块来院就诊，肿块大，有的可累及大部分乳腺，多靠近乳腺边缘，可呈孤立的圆球形或为多发性囊性肿块。乳腺囊性增生症患者常出现周期性疼痛，疼痛与月经有关，月经前加重，且囊性肿块似有增大，月经后疼痛减轻、肿块减小。

治疗

乳腺导管内乳头状瘤最有效的治疗方法为手术切除，单发的乳腺导管内乳头状瘤应切除病变的乳管系统，对年龄较大、乳管上皮增生活跃或间变，且有明确乳腺癌家族史的患者，可行预防性单纯乳房切除术。

治疗周期

乳腺导管内乳头状瘤需要长期治疗。

手术治疗

临床体检能触及肿块者，手术切除病变导管送检即可，待病理回报。

对临床体检摸不到肿块的患者术前必须对病灶定位，术前靠乳管镜定位可在皮肤上进行标记，必要时还可在乳管镜检查时置“金属定位线”，为术中引导手术切除病灶。

对于良性乳头状瘤，在超声引导下使用空心针14G以上的真空辅助活检系统进行切除，可完整切除小的导管内乳头状瘤，从而避免开放手术。

伴有血性溢液的导管内乳头状瘤均建议行手术治疗，可使用乳管镜术中定位或直接切除导管内乳头状瘤。

所有诊断为导管内乳头状瘤的病变，尤其是外周型乳管内乳头状瘤，均可常规行包括病变乳导管在内的区段切除术。

其他治疗

对于经粗针活检证实为乳头状瘤、不伴有恶性及不典型性病变，以及影像学与组织学诊断相符、直径小于2mm者，可采用影像学随访来替代外科手术，建议每三个月复查一次。

术后患者要及时在专业康复师指导下进行康复锻炼。

预后

不伴有非典型性病变的中央型乳头状瘤患者，其继发乳腺癌的风险增加两倍。当伴有非典型性病变时，此类风险增加五倍。因此，乳腺导管内乳头状瘤患者要定期复诊，以防复发或疾病进展。

能否治愈

乳腺导管内乳头状瘤治愈率高，但复发率也较高。

能活多久

乳腺导管内乳头状瘤患者的具体寿命与预后因素、病理特征存在巨大关系，不可一概而论。

复诊

乳腺导管内乳头状瘤患者要三个月复查一次，若出现症状可随时复查。

饮食

饮食调理

乳腺导管内乳头状瘤的患者饮食方面并无特殊注意事项，需合理膳食，多补充维生素、蛋白质即可。

护理

因乳腺血供丰富，乳腺导管内乳头状瘤术后容易发生感染等，所以术后的伤口护理尤为重要，同时还应注意患者的心理动态变化，适当进行锻炼，禁烟、酒，增强机体免疫力。

日常护理

伤口护理

对暴露在外的伤口应保持清洁、干燥。

休息

适当进行户外活动，逐渐增加活动量。

病情监测

注意观察病情变化，若有病情加重的情况要及时就诊。

对于进行手术治疗的患者，术后若出现严重并发症，也应及时告知医生。

心理护理

患者一旦确诊后往往心理上难以接受，出现情绪低落，担心预后，产生恐惧、悲观的心理。这时应做好病人的心理护理，尽快的了解病人的文化、职业、家庭、经济以及需求和期望，耐心的倾听病人的苦恼之处，进行有的放矢的劝慰与疏导。同时做好疾病宣教，讲解有关治疗的信息、过程及成功病例，让病人正确的认识疾病，面对现实，减轻心理压力，稳定病人的情绪，尊重、关爱病人，使病人以平静的心态接受治疗与护理，有利于病人康复。

特殊注意事项

患者要对疾病有正确认识，树立战胜疾病的信心。

靠手术定位的患者术前不要挤压乳房，以免溢液排净，导致术中难以定位。

术后出现并发症，如出现红肿等，应及时就诊。

预防

乳腺导管内乳头状瘤的病因尚未十分明确，故目前还没有行之有效的预防措施，推荐乳腺自我检查(自查)结合定期体检，发现乳头溢液、结节等乳腺异常及时就诊。

早期筛查

年龄大于40岁、乳腺无任何不适的中老年女性，应每年进行一次乳腺查体，包括乳腺X线检查、乳腺B超。

对于发现乳头溢液、乳腺肿块的患者，应3个月进行门诊复查，同时注意观察乳头溢液的性状，若发生改变及时就医。

预防措施

乳腺自查应每月一次，最佳时间应选择在月经过后或两次月经中间，此时乳腺比较松软、无胀痛，容易发现异常，对已停经的妇女可选择每月固定的时间进行自查。

乳腺自我检查方法：站立或坐于镜前，面对镜子仔细观察自己两侧乳腺，包括乳腺大小、形态、轮廓、皮肤及颜色有无改变，乳头有无抬高、回缩、溢液等。触诊时手指伸开并拢，用手指指腹侧触摸乳腺，左手查右侧，右手查左侧，可按顺时针方向或逆时针方向触摸，不要遗漏乳头、乳晕及腋窝部位。

乳腺癌诊疗规范（年版）

乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤之一，发病率位居女性恶性肿瘤的首位，严重危害妇女的身心健康。目前，通过采用综合治疗手段，乳腺癌已成为疗效最佳的实体肿瘤之一。

为进一步规范我国乳腺癌诊疗行为，提高医疗机构乳腺癌诊疗水平，改善乳腺癌患者预后，保障医疗质量和医疗安全，特制定本规范。

一、乳腺癌筛查

乳腺癌筛查是指通过有效、简便、经济的乳腺检查措施，在无症状妇女中识别和发现具有进展潜能的癌前病变患者以及早期浸润性癌患者，以期早期发现、早期诊断及早期治疗，其最终目的是降低人群乳腺癌的死亡率。

筛查分为群体筛查（massscreening）和机会性筛查（opportunisticscreening）。群体筛查是指在辖区或机构有组织、有计划地组织适龄妇女进行筛查；机会性筛查是指医疗保健机构结合门诊常规工作提供乳腺癌筛查服务。

妇女参加乳腺癌筛查的起始年龄：机会性筛查一般建议40岁开始，但对于乳腺癌高危人群可将筛查起始年龄提前到40岁以前。群体筛查国内暂无推荐年龄，国际上推荐40～50岁开始，目前国内开展的群体筛查采用的年龄均属于研究或探索性质，缺乏严格随机对照研究的不同年龄成本效益分析数据。

（一）一般风险人群妇女乳腺癌筛查策略

1.20～39岁

（1）每月1次乳腺自我检查。

（2）每1-3年1次临床检查。

2.40～69岁

（1）适合机会性筛查和群体性筛查。

（2）每1～2年1次乳腺X线检查（条件不具备时，可选择乳腺超声检查）。

（3）对致密型乳腺（腺体为c型或d型）推荐与超声检查联合。

（4）每月1次乳腺自我检查。

（5）每年1次临床检查。

3.70岁以上

（1）机会性筛查（有症状或可疑体征时进行影像学检查）。

（2）每月1次乳腺自我检查。

（3）每年1次临床检查。

（二）高危人群乳腺癌筛查策略

建议对乳腺癌高危人群提前进行筛查（小于40岁），筛查间期推荐每年1次，筛查手段除了应用一般人群乳腺X线检查之外，还可以应用MRI等影像学手段。

乳腺癌高危人群符合以下3个条件，即①有明显的乳腺癌遗传倾向者（见下段基因检测标准）②既往有乳腺导管或小叶不典型增生或小叶原位癌的患者③既往行胸部放疗。

遗传性乳腺癌-卵巢癌综合征基因检测标准如下[a,b]。

（1）具有血缘关系的亲属中有BRCA1/BRCA2基因突变的携带者。

（2）符合以下1个或多个条件的乳腺癌患者[c]：①发病年龄≤45岁；②发病年龄≤50岁并且有1个及以上具有血缘关系的近亲[d]也为发病年龄≤50岁的乳腺癌患者，和（或）1个及以上的近亲为任何年龄的卵巢上皮癌/输卵管癌/原发性腹膜癌患者；③单个个体患2个原发性乳腺癌[e]，并且首次发病年龄≤50岁；④发病年龄不限，同时2个或2个以上具有血缘关系的近亲患有任何发病年龄的乳腺癌和（或）卵巢上皮癌、输卵管癌、原发性腹膜癌；⑤具有血缘关系的男性近亲患有乳腺癌；⑥合并有卵巢上皮癌、输卵管癌、原发性腹膜癌的既往史。

（3）卵巢上皮癌、输卵管癌、原发性腹膜癌患者。

（4）男性乳腺癌患者。

（5）具有以下家族史：①具有血缘关系的一级或二级亲属中符合以上任何条件；②具有血缘关系的三级亲属中有2个或2个以上乳腺癌患者（至少1个发病年龄≤50岁）和（或）卵巢上皮癌/输卵管癌/原发性腹膜癌患者。

注：a.符合1个或多个条件提示可能为遗传性乳腺癌-卵巢癌综合征，有必要进行专业性评估。当审查患者的家族史时，父系和母系亲属的患癌情况应该分开考虑。早发性乳腺癌和（或）任何年龄的卵巢上皮癌、输卵管癌、原发性腹膜癌提示可能为遗传性乳腺癌-卵巢癌综合征。在一些遗传性乳腺癌-卵巢癌综合征的家系中，还包括前列腺癌、胰腺癌、胃癌和黑素瘤。b.其他考虑因素：家族史有限的个体，例如女性一级或二级亲属＜2个，或者女性亲属的年龄＞45岁，在这种情况下携带突变的可能性往往会被低估。对发病年龄≤40岁的三阴性乳腺癌患者可考虑进行BRCA1/2基因突变的检测。c.乳腺癌包括浸润性癌和导管内癌。d.近亲是指一级、二级和三级亲属。e.2个原发性乳腺癌包括双侧乳腺癌或者同侧乳腺的2个或多个明确的不同来源的原发性乳腺癌。

二、诊断

应当结合患者的临床表现、体格检查、影像学检查、组织病理学等进行乳腺癌的诊断和鉴别诊断。

（一）临床表现

早期乳腺癌不具备典型症状和体征，不易引起患者重视，常通过体检或乳腺癌筛查发现。以下为乳腺癌的典型体征，多在癌症中期和晚期出现。

1.乳腺肿块

80%的乳腺癌患者以乳腺肿块首诊。患者常无意中发现肿块，多为单发，质硬，边缘不规则，表面欠光滑。大多数乳腺癌为无痛性肿块，仅少数伴有不同程度的隐痛或刺痛。

2.乳头溢液

非妊娠期从乳头流出血液、浆液、乳汁、脓液，或停止哺乳半年以上仍有乳汁流出者，称为乳头溢液。引起乳头溢液的原因很多，常见的疾病有导管内乳头状瘤、乳腺增生、乳腺导管扩张症和乳腺癌。单侧单孔的血性溢液应进一步行乳管镜检查，若伴有乳腺肿块更应重视。

3.皮肤改变

乳腺癌引起皮肤改变可出现多种体征，最常见的是肿瘤侵犯乳房悬韧带（库珀韧带，Cooperligament）后与皮肤粘连，出现酒窝征。若癌细胞阻塞了真皮淋巴管，则会出现橘皮样改变。乳腺癌晚期，癌细胞沿淋巴管、腺管或纤维组织浸润到皮内并生长，形成皮肤卫星结节。

4.乳头、乳晕异常

肿瘤位于或接近乳头深部，可引起乳头回缩。肿瘤距乳头较远，乳腺内的大导管受到侵犯而短缩时，也可引起乳头回缩或抬高。乳头乳晕湿疹样癌即佩吉特病（Pagetdisease），表现为乳头皮肤瘙痒、糜烂、破溃、结痂、脱屑、伴灼痛，甚至乳头回缩。

5.腋窝淋巴结肿大

隐匿性乳腺癌乳腺体检摸不到肿块，常以腋窝淋巴结肿大为首发症状。医院收治的乳腺癌患者1/3以上有腋窝淋巴结转移。初期可出现同侧腋窝淋巴结肿大，肿大的淋巴结质硬、散在、可推动。随着病情发展，淋巴结逐渐融合，并与皮肤和周围组织粘连、固定。晚期可在锁骨上和对侧腋窝摸到转移的淋巴结。

（二）乳腺触诊

进行乳腺触诊前应详细询问乳腺病史、月经婚姻史、既往肿瘤家族史（乳腺癌、卵巢癌）。绝经前妇女最好在月经结束后进行乳腺触诊。

受检者通常采用坐位或立位，对下垂型乳房或乳房较大者，亦可结合仰卧位。乳腺体检应遵循先视诊后触诊，先健侧后患侧的原则，触诊时应采用手指指腹侧，按一定顺序，不遗漏乳头、乳晕区及腋窝部位，可双手结合。

大多数乳腺癌触诊时可以触到肿块，此类乳腺癌容易诊断。部分早期乳腺癌触诊阴性，查体时应重视乳腺局部腺体增厚变硬、乳头糜烂、乳头溢液，以及乳头轻度回缩、乳房皮肤轻度凹陷、乳晕轻度水肿、绝经后出现乳房疼痛等，应提高警惕。诊断时要结合影像学和组织病理学检查结果，必要时可活检行细胞学诊断。

（三）影像学检查

乳腺的影像学检查主要包括乳腺X线检查、乳腺超声以及乳腺磁共振等。

1.乳腺X线摄影

乳腺疾病的最基本检查方法，在检出钙化方面，具有其他影像学方法无可替代的优势，但对致密型乳腺、近胸壁肿块的显示不佳，且有放射性损害，对年轻女性患者不作为首选检查方法。

常规体位包括双侧内外侧斜位（MLO）及头尾位（CC）。对常规体位显示不佳或未包全乳腺实质者，可根据病灶位置选择补充体位。为使病灶显示效果更佳，必要时可开展一些特殊摄影技术，如局部加压摄影、放大摄影或局部加压放大摄影等。

（1）适应证：适用于筛查性人群及诊断性患者的乳腺检查

1）无症状人群的筛查。

2）适龄女性筛查或其他相关检查发现乳腺异常改变。

3）有乳腺肿块、局部增厚、异常乳头溢液、乳腺皮肤异常、局部疼痛或肿胀症状。

4）良性病变的短期随诊。

5）乳腺癌保乳术后的随诊。

6）乳房修复重建术后。

7）引导定位及活检。

对40岁以下、无明确乳腺癌高危因素或临床查体未见异常的妇女，不建议首先进行乳腺X线检查。妊娠期女性通常不进行乳腺X线摄影。

（2）诊断报告基本规范见附件１。

2.乳腺超声

超声检查因其简便易行、灵活直观、无创无辐射等特点，适用于所有疑诊乳腺病变的人群。可同时进行乳腺和腋窝淋巴结的检查。乳腺超声扫描体位常规取仰卧位，扫描范围自腋窝顶部至双乳下界，包括全乳及腋窝。

常规超声检查可以早期、敏感的检出乳腺内可疑病变，通过对病变形态、内部结构及周围组织改变等特征的观察，结合彩色多普勒血流成像观察病变内血流情况，确定病变性质。超声造影可以显示病灶内微血管分布、走形、血流动力学差异以及病灶与周围正常组织的关系，对于良恶性病灶的鉴别具有一定的意义。弹性成像可以评价组织硬度，对于部分乳腺病变的良恶性判断有一定的辅助价值。

（1）适应证

1）有乳腺相关症状者：触诊发现乳腺肿物、乳头溢液、乳头内陷、局部皮肤改变等。

2）无症状的乳腺癌高危人群乳腺检查。

3）作为乳腺X线筛查的补充检查。

4）乳腺良性病变的随访；乳腺癌术后随访；绝经后激素替代治疗随访等。

5）介入性超声：超声引导细针／空芯针穿刺活检及术前定位等。

（2）诊断报告基本规范见附件１。

3.乳腺磁共振成像（MRI）检查

乳腺MRI检查的优势在于敏感度高，能显示多病灶、多中心或双侧乳腺癌病灶，并能同时显示肿瘤与胸壁的关系、腋窝淋巴结转移情况等，为制订手术方案提供更可靠的依据。缺点在于特异度中等，假阳性率高，对微小钙化性病变显示不满意，此外检查时间长、费用昂贵。不作为首选检查方法。建议使用高场强MR设备及乳腺专用相控阵线圈，扫描体位为俯卧位，扫描序列包括T1WI序列（包括不抑脂序列，以及与增强序列相同的抑脂序列）、T2WI（加抑脂序列）、增强扫描序列（包括横断位动态增强扫描及矢状位扫描）。

（1）适应证

1）乳腺X线摄影和超声对病变检出或确诊困难者。

2）乳腺癌术前分期及筛查对侧乳腺肿瘤。

3）评价新辅助化疗疗效。

4）寻找腋窝淋巴结转移患者的原发灶。

5）乳腺癌术后鉴别治疗后瘢痕与肿瘤复发。

6）评估肿块切除术后切缘阳性患者的残留病灶。

7）乳腺假体植入术后评价。

8）高危人群的乳腺癌筛查。

9）引导乳腺病灶的定位及活检。

（2）禁忌证

1）体内有起搏器、外科金属夹等铁磁性物质及其他不得接近强磁场者。

2）具有对任何钆螯合物过敏史者。

3）幽闭恐惧症者。

4）妊娠期妇女。

（3）诊断报告基本规范：见附件1。

4.正电子发射计算机断层成像（PET-CT）

根据美国国立综合癌症网络（NationalComprehensiveCancerNetwork，NCCN）指南、欧洲肿瘤内科学会（EuropeanSocietyforMedicalOncology，ESMO）指南、日本乳腺癌学会（JapaneseBreastCancerSociety，JBCS）指南及中国抗癌协会指南。

（1）PET-CT检查适应证

1）临床局部晚期、分子分型预后差、或有症状可疑存在远处转移的患者疗前分期（尤其是常规影像检查对是否存在远处转移难以判断或存在争议时）。

2）术后患者随访过程中可疑出现局部复发或转移，包括查体或常规影像检查出现异常、肿瘤标志物升高等（对于鉴别复发和放射性纤维化，PET-CT较其他常规影像检查具有优势）。关于PET-CT在乳腺癌骨转移方面的应用，虽有临床研究提示，其具有与骨显像相似的灵敏度，更高的特异度，对乳腺癌骨转移治疗后病情的跟踪优于骨显像，但目前尚未获得各个指南的常规推荐。

（2）PET-CT检查的相对禁忌证

1）妊娠和哺乳期妇女。

2）严重心、肝、肾功能衰竭及对含碘对比剂过敏者不能行增强PET-CT检查。

3）病情危重难以配合、不能平卧15分钟、尿便失禁或有幽闭恐惧症的患者。

4）颅脑转移颅内压增高患者。

5.骨显像

（1）浸润性乳腺癌治疗前分期

1）对于临床Ⅰ～ⅡB期浸润性乳腺癌患者，有局部骨痛或碱性磷酸酶升高时，可行骨显像检查评估是否有骨转移。

2）临床Ⅲ期浸润性乳腺癌患者，可行骨显像检查或氟化钠PET-CT检查，评估是否有骨转移（2B类）。

3）复发或临床Ⅳ期乳腺癌患者，可行骨显像检查或氟化钠PET-CT检查，评估是否有骨转移。

若患者已行的FDGPET-CT检查中明确提示有骨骼转移，且PET及CT的部分均提示有骨骼转移，那么骨显像或氟化钠PET-CT检查可能不再需要。

（2）随访

若患者出现骨痛或碱性磷酸酶升高时，可行骨显像检查评估是否有骨转移；当缺乏临床信号和症状提示复发时，不建议影像学的转移筛查。

（四）实验室检查

1.生化检查：早期无特异性血生化改变，晚期累及其他脏器时，可出现相应的生化指标的变化。如多发骨转移时，可出现碱性磷酸酶升高。

2.肿瘤标志物检测：CA15-3、CEA是乳腺癌中应用价值较高的肿瘤标志物，主要用于转移性乳腺癌患者的病程监测。CA15-3和CEA联合应用可显著提高检测肿瘤复发和转移的敏感度。由于其对局部病变的敏感度低，且在某些良性疾病和其他器官的恶性肿瘤中也可升高，因此不适合用于乳腺癌的筛查和诊断。

三、组织病理学诊断

病理学诊断是乳腺癌确诊和治疗的依据。规范化的乳腺癌病理诊断不仅需要提供准确的病理诊断，还需要提供正确、可靠的与乳腺癌治疗方案选择、疗效预测和预后判断相关的标志物检测结果。进行病理学诊断时，临床医师需提供完整、确切的临床情况，以及合格、足量、完整的组织标本。

（一）标本类型及固定

1.标本类型

乳腺标本类型主要包括空芯针穿刺活检标本、真空辅助活检标本和各种手术切除标本（金属丝定位活检标本、乳腺肿块切除术、乳腺病变保乳切除术、乳腺单纯切除术和乳腺改良根治术标本）。

2.标本固定

穿刺或切除后的乳腺组织应立即固定（不得超过1小时为宜）。应选择足够的磷酸缓冲液配制的4%中性甲醛固定液。固定时间6～48小时为宜。对于切除标本，应将其每隔5mm切开，宜用纱布或滤纸将相邻的组织片分隔开，以保障固定液的充分渗透和固定。固定时间12～72小时为宜。

（二）取材及大体描述规范

接受标本后，首先必须核对姓名、床位号、住院号、标本名称及部位。

（1）空芯针穿刺活检标本

1）大体检查及记录：标明穿刺组织的数目，每块组织的大小，包括直径和长度。

2）取材：送检组织全部取材。空芯针穿刺活检标本不宜行术中病理诊断。

（2）真空辅助活检标本

1）大体检查及记录：标明活检组织的总大小。

2）取材：送检组织全部取材。如临床送检组织标记钙化及钙化旁，需记录注明，并将其分别置于不同的包埋盒中。真空辅助活检标本不宜行术中病理诊断。

（3）乳腺肿块切除标本

1）大体检查及记录

按外科医师的标示确定送检标本的部位。若未标记，应联系外科医师明确切除标本所在的位置。测量标本三个径线的大小；若带皮肤，应测量皮肤的大小。测量肿瘤或可疑病变三个径线的大小。记录肿瘤或可疑病变的部位和外观。记录每块组织所对应的切片总数及编号。

2）取材

术中冰冻取材：沿标本长轴每隔5mm做一个切面，如有明确肿块，在肿块处取材。如为钙化灶，宜对照X线摄片对可疑病变取材或按标记探针位置取材。如无明确肿块，对可疑病变处取材

常规石蜡取材：若肿块或可疑病变最大径小于或等于5cm，应至少每1cm取材1块，必要时（如导管原位癌）宜将病变全部取材后送检。若肿块或可疑病变最大径大于5cm，应每1cm至少取材1块，如6cm的肿块至少取材6块；如已诊断为导管原位癌，建议将病灶全部取材。乳腺实质的其他异常和皮肤均需取材。

（4）乳腺病变保乳切除标本

1）大体检查及记录。冻单送切缘者除外切缘检查及记录。

a.按外科医师的标示确定送检标本的部位。若未标记，应联系外科医师明确切除标本所在的位置。

b.测量标本三个径线的大小，若附带皮肤，则测量皮肤的大小。

c.根据临床标记，正确放置标本，建议将标本各切缘（表面切缘、基底切缘、上切缘、下切缘、内切缘、外切缘）涂上不同颜色的染料。待色标略干后，吸干多余的染料。

d.按从表面到基底的方向，沿标本长轴每隔5mm做一个切面，将标本平行切分为若干块组织，并保持各块组织的正确方向和顺序。

e.仔细查找病灶，并测量肿瘤三个径线的大小；若为化疗后标本，则测量瘤床大小；若为局切后标本，则描述残腔大小及有无残留病灶。

f.测量肿瘤、瘤床或残腔距各切缘的距离，观察最近切缘。

g.记录每块组织所对应的切片编号及对应取材内容

2）取材

a.切缘取材

冰冻单送切缘者除外切缘取材。

保乳标本切缘取材主要有2种方法：垂直切缘放射状取材（radialsectionsperpendiculartothemargin）和切缘离断取材（shavesectionsofthemargin）。2种切缘取材方法各有优缺点。无论采取何种取材方法，建议在取材前将六处标本切缘涂上不同颜色的墨水，以便在镜下观察时能根据不同颜色对切缘作出准确的定位，并正确测量肿瘤和切缘的距离。保乳标本病理报告中需明确切缘状态（阳性或阴性）。“阳性切缘”是指墨染切缘处有导管原位癌或浸润性癌侵犯。“阴性切缘”的定义并不一致，但多数指南或共识中将“墨染切缘处无肿瘤”定义为“阴性切缘”。对于切缘阴性者，建议报告切缘与肿瘤的距离，应尽量用客观的定量描述，而不建议用主观描述（如距切缘近等）。

垂直切缘放射状取材：根据手术医师对保乳标本做出的方位标记，垂直于基底将标本平行切成多个薄片（建议间隔5mm），观察每个切面的情况。描述肿瘤大小、所在位置及肿瘤距各切缘的距离，取材时将大体离肿瘤较近处的切缘与肿瘤一起全部取材，大体离肿瘤较远处的切缘抽样取材，镜下观察时准确测量切缘与肿瘤的距离。“垂直切缘放射状取材”的优点是能正确测量病变与切缘的距离，缺点是工作量较大，且对大体离肿瘤较远的切缘只抽样取材。

切缘离断取材：将六处切缘组织离断，离断的切缘组织充分取材，镜下观察切缘的累犯情况。“切缘离断取材”的优点是取材量相对较少，能通过较少的切片对所有的切缘情况进行镜下观察，缺点是不能准确测量病变与切缘的距离。

b.肿瘤及周围组织取材

若肿块或可疑病变最大径小于或等于5cm，应沿肿瘤或可疑病变的最大切面至少每1cm取材1块，必要时（如导管原位癌）宜全部取材后送检。若肿块或可疑病变最大径大于5cm，则每1cm至少取材1块；如已诊断为导管原位癌，建议将病灶全部取材。若为新辅助化疗后标本，则参照乳腺癌新辅助治疗后病理诊断规范（版）进行取材。若为手术残腔：送检代表性的切面，包括可疑的残留病灶。

乳腺实质的其他异常。

皮肤。

c.补充切缘取材

若首次切除时为阳性切缘，需再次送检切缘。补充切缘亦可作为单独的标本同切除组织一同送检。若外科医师已对补充切缘中真正的切缘做了标记，可用染料对真正切缘处进行涂色，并垂直于标记处切缘将标本连续切开并送检。如果标本较小，所有组织应全部送检。

（5）乳腺切除术（包括单纯切除术和改良根治术）

1）大体检查及记录

按正确的方向摆放标本以便识别肿瘤所在的象限：改良根治术标本可通过识别腋窝组织来正确定位（腋窝组织朝向外上方）。单纯切除术标本，需根据外科医师的标记来定位，若未标记方向，则与外科医师联系以确定标本的正确方向。建议标本的基底切缘涂上染料以便镜下观察切缘情况。

测量整个标本及附带皮肤、腋窝组织的大小。描述皮肤的外观，如有无手术切口、穿刺点、瘢痕、红斑或水肿等。

从基底部水平切开乳头，取乳头水平切面组织一块以观察输乳管的横断面，而后垂直于乳腺表面切开乳头其他组织。描述乳头、乳晕的外观，如有无破溃及湿疹样改变等。

垂直于基底将标本切成连续的薄片。

仔细查找病灶，记录病灶所在象限位置，描述肿瘤（质地、颜色、边界、与皮肤及深部结构的关系）的特征。若有明确肿块，则测量肿瘤3个径线的大小；若为化疗后标本，则测量瘤床大小；若为局切后标本，则描述手术残腔大小及有无残留病灶。测量肿瘤、残腔、瘤床距最近表面切缘及基底切缘的距离。

描述非肿瘤乳腺组织的情况。

将腋窝脂肪组织同标本离断后，仔细寻找淋巴结，对规范的腋窝清扫标本宜至少找及15枚淋巴结。描述淋巴结的总数目及最大径范围、有无融合、有无与周围组织粘连。注意需附带淋巴结周围的结缔组织。

2）取材

a.原发肿瘤和手术残腔的取材

若为肿瘤：送检肿瘤的最大切面；若肿块或可疑病变最大径≤5cm，应至少每1cm取材1块，必要时（如导管原位癌）宜全部取材后送检。若标本肿块或可疑病变最大径＞5cm，则每1cm至少取材1块，如已诊断为导管原位癌，应将病灶全部取材。

若为化疗后瘤床：参照乳腺癌新辅助治疗后病理诊断规范（年版）取材。

若为手术残腔：送检代表性的切面，包括可疑的残留病灶。

b.其余组织的异常病灶

乳头：距肿瘤最近处表面被覆皮肤；距肿瘤最近处基底切缘，尽可能取切缘的垂直切面；周围象限乳腺组织每个象限代表性取材1块。

腋窝淋巴结：若淋巴结肉眼观察为阴性，则送检整个淋巴结行组织学检查；若淋巴结肉眼阳性，则沿淋巴结最大径剖开后取组织送检，注意需附带淋巴结周围的结缔组织，以识别淋巴结被膜外的肿瘤转移灶。

（6）前哨淋巴结活检

乳腺癌前哨淋巴结活检已逐渐取代传统的腋窝淋巴结清扫来评估早期乳腺癌患者的区域淋巴结情况，前哨淋巴结活检阴性者可避免腋窝淋巴结清扫。

1）前哨淋巴结转移灶的定义

a.孤立肿瘤细胞（isolatedtumorcells，ITC）：淋巴结中的肿瘤病灶直径≤0.2mm：淋巴结中，或单张切片上的肿瘤细胞＜个。AJCC定义其为pN0（i+）。目前大部分临床乳腺癌诊疗指南认为ITC无临床意义，推荐按腋窝淋巴结阴性处理。

b.微转移：肿瘤转移灶最大径＞0.2mm，但不超过2mm。AJCC定义其为pN1mi。ITC与微转移有着本质的不同，前者为pN0，后者为pN1，两者的鉴别非常重要。本标准中推荐将前哨淋巴结间隔2mm切成若干片组织，主要目的是为了最大程度检测出微转移病灶。

c.宏转移：肿瘤转移灶最大径＞2mm。

2）术中病理评估

前哨淋巴结中术中病理评估的主要目的是检测出淋巴结中的转移病灶，从而进行腋窝淋巴结清扫，以避免二次手术。但目前对前哨淋巴结术中病理评估是否必要存在争议。术中病理评估的方法主要包括术中细胞印片和术中冷冻切片。

a.术中细胞印片：将淋巴结每间隔2mm切成若干片组织，仔细检查每片组织上是否存在肉眼可见的转移灶，对每个切面行细胞印片。推荐巴氏染色和HE染色。术中细胞印片的优点是可保全整个淋巴结组织，对组织无损耗，可对淋巴结的不同切面取材，价廉，所需时间短，制作流程简单；缺点是在印片的高细胞背景下辨认出分散的癌细胞（如小叶癌）有一定难度。术中细胞印片有很好的诊断特异度，但其诊断敏感度受多种因素的影响。

b.术中冷冻切片：将淋巴结每间隔2mm切成若干片组织，仔细检查每片组织上是否存在肉眼可见的转移灶，每片组织制成冷冻切片行病理评估。术中冷冻切片的优点是诊断特异度好，能够避免因假阳性而造成不必要的腋窝淋巴结清扫；缺点是组织损耗，用时长，费用较高，且难以评估脂肪化的淋巴结等。

3）术后常规石蜡病理评估

术后石蜡切片是前哨淋巴结诊断的“金标准”，可明显减少微小转移的漏诊。但是关于如何切分淋巴结、是否需要连续切片、切多少张连续切片、连续切片之间间隔多少尚无统一意见。推荐石蜡切片方案：①将淋巴结每间隔2mm切成若干片组织；②每片组织均包埋成石蜡组织块；③每个蜡块至少切一张切片；有条件的单位推荐连续切片，间隔～mm，切6个切面。

（三）病理诊断分类、分级和分期方案（附件2，附件3，附件4）

1.组织学分型

参见附件2，组织学分型主要依据和版世界卫生组织（WHO）乳腺肿瘤分类，某些组织学类型的准确区分需行免疫组化后确定。

对乳腺浸润性癌进行准确的组织学分型对患者的个体化治疗具有非常重要的临床意义。在NCCN乳腺癌临床实践指南有关乳腺浸润性癌的术后辅助治疗方案中，针对小管癌、黏液腺癌这两类预后较好的乳腺癌，制定了与其他类型的浸润性癌不同的内分泌治疗及放化疗方案，因此要严格掌握这些特殊类型乳腺癌的诊断标准。对于炎性乳癌这类预后较差的乳腺癌，NCCN乳腺癌临床实践指南也制定了有别于其他浸润性癌的手术及术前术后辅助治疗方案。过去认为髓样癌预后较好，但目前的研究表明其转移风险与其他高度恶性的浸润性癌相当，其诊断重复性在不同观察者之间的差异也很明显。因此NCCN指南建议，对髓样癌患者应根据其临床和病理分期接受与浸润性导管癌一样的治疗。某些特殊类型的乳腺癌具有较特殊的临床特征，如浸润性微乳头状癌较易出现淋巴结转移，即使出现较少比例的浸润性微乳头状癌，也应在病理报告中注明。对于混合性癌，建议报告不同肿瘤类型所占的比例，并分别报告2种成分的肿瘤分子生物标记的表达情况。

2.组织学分级

（1）浸润性乳腺癌（参见附件3）

组织学分级是重要的预后因素，多项研究显示在浸润性乳腺癌中，组织学分级与预后明确相关。目前应用最广泛的浸润性癌病理分级系统是改良Scarff-Bloom-Richardson分级系统，根据腺管形成的比例、细胞的异型性和核分裂象计数三项重要指标，每项指标分别独立评估，各给予1～3分，相加后根据总分将浸润性癌划分为高、中、低3个级别。乳腺浸润性癌的危险评估体系中，低级别是低度危险指标，中级别和高级别是中度危险指标。

腺管分化程度的评估针对整个肿瘤，需要在低倍镜下评估。只计数有明确中央腺腔且由有极向肿瘤细胞包绕的结构，以腺管/肿瘤区域的百分比表示。

细胞核多形性的评估要选取多形性最显著的区域。该项评估参考周围正常乳腺上皮细胞的核大小、形状和核仁大小。当周边缺乏正常细胞时，可用淋巴细胞作为参照。当细胞核与周围正常上皮细胞的大小和形状相似、染色质均匀分布时，视为1分；当细胞核比正常细胞大，形状和大小有中等程度差异，可见单个核仁时，视为2分；当细胞核的大小有显著差异，核仁显著，可见多个核仁时应视为3分。

只计数明确的核分裂象，不计数核浓染和核碎屑。核分裂象计数区域必须要根据显微镜高倍视野的直径进行校正。核分裂象计数要选取增殖最活跃的区域，一般常见于肿瘤边缘，如果存在肿瘤中的异质性，要选择核分裂象多的区域。

（2）乳腺导管原位癌的分级

对于导管原位癌，病理报告中应该包括分级，并建议报告是否存在坏死，组织学结构、病变大小或范围、切缘状况。目前乳腺原位癌的分级主要是细胞核分级，诊断标准如下

低核级导管原位癌：由小而一致的癌细胞组成，呈僵直搭桥状、微乳头状、筛状或实体状结构。细胞核大小一致，染色质均匀，核仁不明显，核分裂象少见。

中核级导管原位癌：形态介于低级别和高级别导管原位癌之间，细胞的大小、形状、极性有轻-中等差异。染色质粗细不等，可见核仁，核分裂象可见，可出现点状坏死或粉刺样坏死。

高核级导管原位癌：由高度不典型的细胞组成，形成微乳头状、筛状或实体状。细胞核多形性明显，缺乏极性排列，染色质粗凝块状，核仁明显，核分裂象较多。管腔内常出现伴有大量坏死碎屑的粉刺样坏死。但腔内坏死不是诊断高级别导管原位癌的必要条件，有时导管壁衬覆单层细胞，但细胞高度异型，也可以诊断为高级别导管原位癌。

3.乳腺癌的分期方案

参见附件4。肿瘤分期包括了肿瘤的大小、累及范围（皮肤和胸壁受累情况）、淋巴结转移和远处转移情况。正确的肿瘤分期是指导患者个体化治疗决策的基础。乳腺癌患者要进行临床分期和病理分期。

第8版AJCC乳腺癌分期对肿瘤大小的测量做出了详尽的规定。肿瘤大小的测量有多种方法，包括临床体检、影像学评估、病理大体测量和显微镜下测量。乳腺癌分期中涉及到的肿瘤大小是指浸润癌的大小。由于体检、影像学及大体检查均无法区分浸润性癌和导管内癌，因此显微镜下测量应该是最准确的测量方式。如果浸润性癌范围较大，无法用1个蜡块全部包埋，则以巨检时的肿瘤大小为准。若浸润性癌病灶局限，可以用1个蜡块全部包埋，则肿瘤大小以显微镜下测量的大小为准。①如果肿瘤组织中有浸润性癌和原位癌2种成分，肿瘤的大小应该以浸润性成分的测量值为准。②原位癌伴微浸润：出现微浸润时，应在报告中注明，并测量微浸润灶最大径；如为多灶微浸润，浸润灶大小不能累加，需在报告中注明多灶微浸润，并测量最大浸润灶的最大径。③对于肉眼能确定的发生于同一象限的2个以上多个肿瘤病灶，应在病理报告中注明为多灶性肿瘤，并分别测量大小。④对于肉眼能确定的发生于不同象限的2个以上多个肿瘤病灶，应在病理报告中注明为多中心性肿瘤，并分别测量大小。（5）如果肿瘤组织完全由导管原位癌组成，应尽量测量其范围。淋巴结状态是决定乳腺癌患者治疗和预后的重要因素，对于淋巴结转移数位于分期临界值（如1、3和10个转移）附近时，要特别仔细观察淋巴结的转移数目，从而做出准确的pN分期。

新辅助治疗后标本的分期需结合临床检查、影像学检查和病理检查信息，根据手术切除标本的情况对治疗后的yT和yN进行判定。

4.免疫组化和肿瘤分子病理检测及其质量控制

应对所有乳腺浸润性癌病例进行ER（雌激素受体）、PR（孕激素受体）、HER2免疫组化染色，HER22+病例应进一步行原位杂交检测。评估ER、PR状态的意义在于确认内分泌治疗获益的患者群体以及预测预后，ER和（或）PR阳性患者可采用他莫昔芬和芳香化酶抑制剂等内分泌治疗。ER、PR的规范化病理报告需要报告阳性细胞强度和百分比。ER及PR阳性定义：≥1%的阳性染色肿瘤细胞。评估HER2状态的意义在于确认适合HER2靶向治疗的患者群体以及预测预后。HER2阳性定义：经免疫组织化学检测，超过10%的细胞出现完整胞膜强着色（3+）和（或）原位杂交检测到HER2基因扩增（单拷贝HER2基因6或HER2/CEP17比值2.0）。ER、PR检测参考《中国乳腺癌ER、PR检测指南》（参见附件5）。HER2检测参考《中国乳腺癌HER2检测指南》（参见附件6）。

Ki-67增殖指数在乳腺癌治疗方案选择和预后评估上起着越来越重要的作用，应对所有乳腺浸润性癌病例进行Ki-67检测，并对癌细胞中阳性染色细胞所占的百分比进行报告。对于Ki-67计数，目前尚缺乏相关共识。建议按下述方法进行计数。首先在低倍镜下评估整张切片，观察阳性细胞分布是否均匀。①若肿瘤细胞中阳性细胞分布较均匀，可随机选取3个或3个以上浸润性癌高倍视野计数，得出一个平均的Ki-67增殖指数。②若肿瘤细胞中阳性细胞分布不均匀，出现明显的Ki-67增殖指数高表达区域（hotspot）。主要有2种情况：（a）在肿瘤组织边缘与正常组织交界处出现hotspot，而肿瘤组织内Ki-67增殖指数相对较低，推荐选取肿瘤边缘区域hotspot≥3个浸润性癌高倍视野进行Ki-67增殖指数评估；（b）在肿瘤组织内出现hotspot，可对整张切片的Ki-67增殖指数进行平均评估，选取视野时应包括hotspot区域在内的≥3个浸润性癌高倍视野。当Ki-67增殖指数介于10%～30%的临界值范围时，建议尽量评估个以上的浸润性癌细胞，以提高结果的准确度。

开展乳腺癌免疫组化和分子病理检测的实验室应建立完整有效的内部质量控制，不具备检测条件的单位应妥善地保存好标本，以供具有相关资质的病理实验室进行检测。

具有合格资质的病理实验室应满足以下条件。

（1）应建立完善的标准操作程序（standardoperationprocedure，SOP），并严格遵照执行，做好每次检测情况的记录和存档工作。应开展同一组织不同批次染色结果的重复性分析。检测相关的仪器和设备应定期维护、校验。任何操作程序和试剂变化均应重新进行严格的验证。

（2）从事乳腺癌免疫组化和分子病理检测的实验技术人员和病理医师应定期进行必要的培训、资格考核和能力评估。

（3）实验室外部质控可通过参加有关外部质控活动来实现。外部质控的阳性和阴性符合率应达到90%以上。外部质控活动推荐每年参加1～2次。

5.病理报告内容及规范

乳腺浸润性癌的病理报告（参见附件7）应包括与患者治疗和预后相关的所有内容，如肿瘤大小、组织学类型、组织学分级、有无并存的导管原位癌、有无脉管侵犯、切缘和淋巴结情况等。还应包括ER、PR、HER2、Ki-67等指标的检测情况。若为治疗后乳腺癌标本，则应对治疗后反应进行病理评估。导管原位癌的病理诊断报告应报告核级别（低、中或高级别）和有无坏死（粉刺或点状坏死）、手术切缘情况以及ER和PR表达情况。对癌旁良性病变，宜明确报告病变名称或类型。对保乳标本的评价宜包括大体检查及显微镜观察中肿瘤距切缘最近处的距离、若切缘阳性，应注明切缘处肿瘤的类型（原位癌或浸润性癌）。淋巴管/血管侵犯（lymphovascularinvasion，LVI）需要与乳腺癌标本中经常出现的组织收缩引起的腔隙鉴别。相对而言，收缩腔隙在肿瘤组织内更常见，而在肿瘤主体周围寻找脉管侵犯更可靠。

四、鉴别诊断

乳腺癌需与乳腺增生、纤维腺瘤、囊肿、导管内乳头状瘤、乳腺导管扩张症（浆细胞性乳腺炎）、乳腺结核等良性疾病，与乳房恶性淋巴瘤以及其他部位原发肿瘤转移到乳腺的继发性乳腺恶性肿瘤进行鉴别诊断。鉴别诊断时需要详细地询问病史和仔细地体格检查，并结合影像学检查（乳腺超声、乳腺X线摄影及乳腺磁共振等），最后还需要细胞学和（或）病理组织学检查明确诊断。

临床查体可触及肿块的乳腺癌约占80%，可以进行外科手术活检行病理组织学诊断，医院可借助穿刺尽快明确诊断。但临床触诊阴性的乳腺癌增加了鉴别诊断的困难，需借助影像学检查定位病灶进行穿刺，或在乳腺X线技术引导下放置金属定位线，再经外科切除活检明确诊断。

少数乳腺癌患者伴有乳头溢液，需与乳腺增生、导管扩张、乳汁潴留、导管内乳头状瘤及乳头状瘤病等鉴别。医院可借助乳头溢液细胞学涂片查找癌细胞，通过乳管内镜检查，了解乳管内有无占位性病变，需要时再经活检明确诊断。

五、治疗

（一）治疗原则

乳腺癌应采用综合治疗的原则，根据肿瘤的生物学行为和患者的身体状况，联合运用多种治疗手段，兼顾局部治疗和全身治疗，以期提高疗效和改善患者的生活质量。

1.非浸润性乳腺癌的治疗

（1）小叶原位癌（lobularcarcinomainsitu，LCIS）

经典型LCIS中的小叶内终末导管或腺泡呈实性膨大，其中充满均匀一致的肿瘤细胞。肿瘤细胞体积小而一致，黏附性差。细胞核呈圆形或卵圆形，染色质均匀，核仁不明显。细胞质淡染或淡嗜酸性，可含黏液空泡致细胞核偏位呈印戒细胞样，细胞质也可透亮。LCIS包括多种亚型：多形性型、旺炽型、透明型、肌样细胞型等。其中较为重要的是多形性亚型。多形性LCIS中的肿瘤细胞黏附性差，细胞核显著增大，有明显的多形性，可有显著的核仁和核分裂象，有时可见粉刺样坏死或钙化，需与高级别DCIS相鉴别。非典型性小叶增生（atypicallobularhyperplasia，ALH）和LCIS在形态学上具有相似之处，但累犯终末导管小叶单位（terminalductallobularunit，TDLU）的程度不同。当TDLU单位中≥50%的腺泡被诊断性细胞所充满并扩张时可诊断为LCIS，小于50%时则诊断为ALH。根据AJCC（第8版），将LCIS当做乳腺良性病变，然而专家团认为仍需谨慎适用，推荐对非经典型LCIS需积极处理。

LCIS发展为浸润性癌的风险相对较小，具有癌变间期长、双侧乳房和多个象限发病的特点。一些研究发现，在诊断为ALH和LCIS的妇女中，终生发生癌变的概率为5%～32%，平均癌变率为8%。LCIS癌变发生于双侧乳房的机会均等，而不仅仅局限于原发LCIS部位。多数观点认为，LCIS是癌变的危险因素，有些研究则认为LCIS是癌前病变。有研究显示，LCIS多数进展为浸润性小叶癌，但是也可进展为浸润性导管癌（invasiveductalcarcinoma，IDC）。这是一个值得重视的癌前病变，对其治疗需要更有效而确切的方法。

LCIS可无任何临床症状，亦可没有乳房肿块、乳头溢液、乳头肿胀及皮肤改变等体征，有时仅有类似增生样改变。依据中国女性乳腺特点，应完善乳腺X线、乳腺超声检查，必要时可行乳腺MRI；拟行保乳手术患者，术前必须行乳腺X线检查检查。在乳腺X线检查发现有钙化、肿块、结构紊乱后，其通过穿刺活检（包括空芯针穿刺以及真空辅助穿刺活检）或开放活检均可被诊断。如穿刺活检提示为经典型LCIS患者，则可以进行常规的影像学随访而不行开放活检。若穿刺活检提示为多形性LCIS或穿刺结果与影像学检查不符，需行开放活检以除外DCIS及浸润癌。LCIS亦有因其他乳房病变进行手术活检时发现。典型的LCIS与低级别的DCIS很相似，可采用E-钙黏蛋白及P免疫组织化学染色来鉴别。

小叶原位癌：如果行广泛切除后，绝经前可予他莫昔芬（三苯氧胺）治疗5年；绝经后口服他莫昔芬或雷洛昔芬降低风险；若不能排除多形性小叶原位癌可行全乳切除术，视情况进行乳房重建。

（2）导管原位癌（ductalcarcinomainsitu，DCIS）

DCIS又称导管内癌，为非浸润性癌，多数发生于TDLU，也可发生于大导管，是局限于乳腺导管内的原位癌。典型的DCIS在乳腺X线检查上多表现为不伴肿块的簇状微小钙化灶，恶性钙化还可表现为细小点样、线状、分支状钙化等。在实际工作中，多采用以核分级为基础，兼顾坏死、核分裂象及组织结构的分级模式，将DCIS分为3级，即低级别、中级别和高级别。高级别DCIS往往由较大的多形性细胞构成，核仁明显、核分裂象常见。管腔内常出现伴有大量坏死碎屑的粉刺样坏死，但腔内坏死不是诊断高级别DCIS的必要条件。低级别DCIS由小的单形性细胞组成，细胞核圆形，大小一致，染色质均匀，核仁不明显，核分裂象少见。肿瘤细胞排列成僵直搭桥状、微乳头状、筛状或实体状。中级别DCIS结构表现多样，细胞异型性介于高级别和低级别DCIS之间。

DCIS可能是浸润性导管癌（invasiveductalcarcinoma，IDC）的前驱病变，DCIS不经治疗最终可能会发展为IDC。对最初误诊为良性病变而导致未能获得治疗的DCIS研究显示，从DCIS进展为IDC的比例为14%~53%。

依据中国女性乳腺特点，应完善乳腺X线检查、乳腺超声检查，必要时可行乳腺MRI。拟行保乳手术的患者，术前必须行乳腺X线检查诊断。至少有90%的DCIS是在乳腺X线检查筛查中被发现，多数表现为微小钙化灶，部分表现为微小钙化灶伴肿块影或致密影，约10%患者有可触及的肿块，约6%患者乳腺X线检查表现为假阴性。DCIS的典型MRI表现为沿导管分布的导管样或段样成簇小环状强化，也可表现为局灶性、区域性或弥漫性强化，孤立性或多发性肿块。超声下DCIS多表现为边界不清的肿块，内部呈低回声，肿块内多具有弥漫、成堆或簇状分布的针尖样、颗粒状钙化，肿块内血流多较丰富。空芯针穿刺活检及开放活检都是获取DCIS组织学诊断的手段，但穿刺活检提示为DCIS患者，可选择开放活检以明确有无浸润癌。在穿刺结果为DCIS患者中，25%有IDC成分；在穿刺结果为LCIS患者中，开放活检后有17%~27%病理升级为DCIS或浸润性癌。因此建议穿刺活检后行开放活检。DCIS的病理诊断，推荐完整取材、规范取材。

1）局部扩大切除并全乳放射治疗。

2）全乳切除，视情况进行前哨淋巴结活检和乳房重建。

对于单纯原位癌患者，在未获得浸润性乳腺癌证据或者未证实存在肿瘤转移时，不建议行全腋窝淋巴结清扫。然而，仍有一小部分临床诊断为单纯原位癌的患者在进行手术时被发现为浸润性癌，应按浸润癌处理。单纯小叶原位癌的确诊必须依据手术活检结果。

3）以下情形考虑采用他莫昔芬治疗5年以降低保乳手术后同侧乳腺癌复发风险。

①接受保乳手术（肿块切除术）加放疗的患者，尤其是ER阳性的DCIS患者；ER阴性的DCIS患者他莫昔芬治疗效果尚不确定。

②对于接受全乳切除术的DCIS患者术后可通过口服他莫昔芬或雷洛昔芬来降低对侧乳腺癌风险，但需权衡化学预防的临床获益与不良反应。

2.浸润性乳腺癌的治疗

（1）保乳手术加放射治疗。

（2）乳腺癌全乳切除联合腋窝淋巴结清扫手术（改良根治术），视情况进行乳房重建。

（3）全乳切除并前哨淋巴结活检，视情况进行乳房重建。

（4）老年人乳腺癌：局部扩大切除或全乳切除（根据手术及麻醉风险），受体阳性患者需进行内分泌治疗，视情况做前哨淋巴结活检。

（二）手术治疗

1.手术治疗原则

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