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一、患者信息及影像

患者：女性，54岁。

主诉:右乳溢液9个月，伴疼痛2个月，体检发现右乳肿物1个月。

现病史：患者9个月前无诱因发现右乳溢液，暗红色血性，无红肿，无疼痛，无发热，无乳头、乳晕糜烂，无乳头凹陷。就诊于外院，行乳腺X线摄影示：右乳腺体增生，BI-RADS2，诊断不详，未予进一步治疗。2月前无诱因出现右乳及右腋下区域疼痛，可忍受，未予诊治。1月前患者体检B超示：右乳外侧实性结节，大小约1.0*0.8cm，形态不规则，边缘模糊呈毛刺状，内部低回声，不均质。现为进一步诊治入我院。患者发病以来精神、食欲良好，大小便正常。近期体重无明显下降。

既往史：多肌炎病史1年，四肢肌肉酸痛、乏力，活动略受限，口服泼尼松，已停药半个月。肺间质纤维化病史1年。其他无特殊。

实验室检查：WBC5.26×/L；CA15-.64U/ml(正常值:0-25.00U/ml)；CA.73U/ml(正常值:0-35.00U/ml)；甲胎蛋白2.17ng/ml(正常值:0-7.00ng/ml)；癌胚抗原1.75ng/ml(正常值:0-4.7ng/ml)。

专科查体：双乳对称，双乳皮肤无红肿、破溃，乳头无凹陷、溢液，无橘皮征、酒窝征。右乳肿物，位于9点钟方向距乳头约2cm，大小约1.5*1.0cm，质软，边界清楚，活动度欠佳，轻压痛，无皮肤粘连。双侧腋窝及锁骨上淋巴结未及肿大。

超声：无。

CT/MRI扫描：乳腺MR平扫：检查设备为GEDiscoveryMRw3.0T，患者取俯卧位，乳腺表面线圈，扫描范围包括双乳腺和腋窝区。常规扫描序列如下，轴位T1WI，TR4.5ms，TE2.1ms，扫描层厚3mm、层间距1.5mm，矩阵×，FOV35cm×35cm；轴位T2WI（AxT2FSE-IDEALASSET），TRms，TE81.5ms，扫描层厚6mm、层间距7.5mm，矩阵×，FOV35cm×35cm；矢状位T2WI（SagfsT2FSE），TRms，TE86.3ms，扫描层厚4mm、层间距5mm，矩阵×，FOV22cm×22cm；DWI（AxSTIR-DWIShim），b=s/mm2，TRms，TE75.9ms，扫描层厚4mm、层间距5mm，矩阵×，FOV35cm×35cm。

二、病例问答挑战

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问题一解读

答案：A

该病灶临床初诊约位于右乳9点钟方向，即右乳外侧，结合MR轴位及矢状位扫描，病灶位于右乳外侧且向下方过乳头水平，所以病变的位置应该是右乳外下象限，A为描述错误选项。病灶T1WI为等信号，T2WI为高信号，边界欠清晰，形态为条片状，似沿乳管方向走行，其内可见扩张的乳腺导管，T1WI为高信号，T2WI为更高信号，推测其内可能含出血或蛋白成分，扩张的导管延伸至乳头。此病变并未发现有分叶、毛刺及向周围组织浸润生长的征象。病灶在DWI上信号明显增高，ADC值为0.×10-3mm2/s，ADC值较低，提示病灶弥散受限。故BCD为正确描述。

问题２：该病例在乳腺MR平扫的基础上，下列哪项检查和技术更能提供定位、定性信息？（单选）

A乳腺CT平扫

B乳腺CT平扫+增强扫描

C乳腺MR增强扫描

D乳腺MR动态增强扫描

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问题二解读

答案：D

CT扫描对乳腺疾病的诊断及良恶性鉴别有一定的价值，但因其软组织分辨率相对较低，不作为诊断乳腺疾病的常规影像学检查。乳腺MRI常规增强扫描能更好地定位病灶，显示病灶形态、内部结构、浸润范围及血供情况，为诊断提供重要线索，但尚不能反映病灶的血流动力学特点。动态增强扫描能够反映乳腺病变血流动力学改变，大大的提高诊断的准确率。病灶的早期增强程度反映了血液灌注情况，恶性病变大多在早期呈明显快速强化，而良性病变则倾向于呈缓慢渐进性强化；而时间—信号强度曲线是病灶血流灌注和流出等因素的综合反映，体现病变强化的全过程，恶性病变大多呈廓清型曲线。所以乳腺MR平扫及动态增强扫描将病灶的形态、血供情况、早期增强率及信号强度—时间曲线模式等方面结合，对乳腺良恶性疾病具有较高的鉴别诊断价值。故此问题选项D为正确答案。

乳腺MR动态增强扫描：动态扫描持续时间1.6s，获得时间52s。对比剂为Gd-DTPA（0.1mmol/kg体质量），采用高压注射器经手背浅静脉以3.0ml/s流率团注，并跟注20ml的生理盐水。注药的同时开始灌注成像采集，后立即采集T1WI增强图像，采用VIBRANT序列，TR4.5ms，TE2.1，扫描层厚3mm、层间距1.5mm，矩阵×，FOV35cm×35cm。

问题3：根据以上MR增强图像特点，下列描述正确的是？（多选）

A增强扫描后病变边界更清晰，形态呈不规则条片形

B病变明显强化，强化曲线为平台型

CMIP重建后显示右乳病灶周围血管未见明显增多

D根据MR平扫及增强特点，右乳病灶分级为BI-RADS：3

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问题三解读

答案：ABC

本病例增强扫描后病灶早期明显强化，之后持续强化，重建后强化曲线为平台型，增强扫描血管MIP重建显示右乳血管并未明显多于左侧，增强后病变显示更清晰，呈条片状形态延伸至乳头方向。综合上述表现，病变形态为沿导管走行方向分布，推测可能来源自导管，其DWI信号增高，ADC值减低，且强化曲线为平台型，推测本病灶不能排除恶性的可能，所以应将其分级到BI-RADS4级较适合。故本题ABC为正确答案。

问题4：根据以上临床资料与影像学表现特点，该病例最可能的诊断为下列哪一项？（单选）

A浸润性乳腺癌

B乳腺导管原位癌

C乳腺导管内乳头状瘤

D乳腺导管内神经内分泌癌

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问题四解读

答案：D

手术病理所见

（右乳）多个导管扩张，可见肿瘤细胞呈实性片状生长，细胞有异型，部分细胞胞浆内可见粘液空泡，间质中见血管成分。免疫组化染色结果：ER（90%++），PR（小于25%++），cerbB-2（+），SyN（+），CgA（个别细胞+），E-cadherin（+），P53（个别细胞+）、P63（个别细胞+）、Top-2（20%+）、CK5/6及34βE12（部分导管周围+），Ki-67（20%+），Calponin（—）。结合免疫组化结果，符合导管内神经内分泌癌（也称实体型乳头状癌），直径0.6cm。

病理诊断

（右乳）乳腺导管内神经内分泌癌。

三、诊断分析思路

本病例为右乳外下方病变，T1WI为等信号，T2WI为高信号，边界欠清晰，形态为条片状，似沿导管方向走行，其内可见扩张的导管延伸至乳头，病变DWI上呈明显高信号，ADC值低，增强后病灶明显强化，强化曲线呈平台型。综上特点，推测病灶可能为起源于导管的，并在导管内生长的病变，恶性不能除外，但并未发现病灶向周围组织浸润的征象，且强化曲线与典型乳腺癌的廓清型曲线有区别，故推测病变可能为低度恶性病灶，BI-RADS分级可分到4级。

四、诊断与鉴别诊断

1发现病变与认证

本病例MRI发现右乳病灶较容易，平扫即可发现病灶沿导管走行，其内扩张导管的形态学特征，以及弥散受限的表现；增强扫描十分必要有助于更清晰的显示病灶的形态、结构，判定病灶的血液供应情况，尤其是动态增强扫描，更有助于了解病变的血流动力学特征，为病灶定性提供重要线索。本病例基本征象为条片状、无毛刺及浸润、沿导管分布、弥散受限、强化曲线平台型的占位性病灶。

2定位诊断

定位诊断的含义，一是确定病灶位于什么部位，二是明确病灶可能来源于什么组织结构。对于本病例来说，确定病灶为与右乳外下象限较容易；确定其来源有一定的困难，但根据其沿导管走行分布，其内可见扩张的导管这些特点，推断可能来源自导管。

3定性诊断

根据本例病变的形态、弥散及增强特点，推测病灶可能为导管来源的低度恶性病变。

病例供稿：医院放射科陈皓主治医师

专家点评

1诊断要点

乳腺导管内神经内分泌癌（E-DCIS）为少见的低度恶性的乳腺肿瘤，属于导管内癌（导管原位癌DCIS）的一种亚型，好发于老年女性，文献中报道平均发病年龄70岁，较少发生于60岁以下，本例为54岁女性，发病年龄略不符。该病变的重要临床表现是乳头溢液，本病例符合，说明该病变可能为导管来源，并位于导管内，MR图像上病变条片状形态，并沿导管走行的段性分布特点亦符合导管内病变的特征。病灶在T1WI为等信号，T2WI为高信号，其内可见扩张的乳腺导管，导管内T1WI呈高信号，T2WI呈更高信号，推测其内可能含出血或蛋白成分，更说明了病变位于导管内。病灶在DWI上信号明显增高，ADC值为1.00×10-3mm2/s，ADC值较低，提示病灶弥散受限，所以此病灶不能除外恶性病变的可能。本病例的强化曲线为平台型（II型曲线），参考既往研究结果，此曲线类型为可疑恶性。导管内神经内分泌癌是一个相对恶性程度较低的导管内恶性肿瘤，较符合以上特点，但根据图像做出此诊断较困难，本病与其他导管内病变（如导管内乳头状瘤、导管原位癌等）影像表现上有一定的重叠，需做进一步鉴别。

2鉴别诊断

(1)乳腺浸润性导管癌：病变多表现为乳腺内结节或肿块型病变，与本例病变的形态学表现不符，此外，浸润性乳腺癌的边缘可见毛刺或星芒状等恶性边缘征象，此病例也未见这些征象，乳腺浸润性癌的增强曲线呈速升速降型（廓清型，III型），与本例亦不同。

(2)乳腺导管原位癌DCIS：MRI表现为非肿块样强化的病灶，通常呈导管样、分支样强化，或局限性强化、段样分布，与本例相似。但DCIS的增强曲线多为廓清型，本例为平台型，可以将其作为鉴别的依据。

(3)导管内乳头状瘤：形态多为小灶、卵圆形、边缘光滑、有相关导管扩张，结节肿块型的病灶呈长T1、等或长T2信号，伴邻近导管扩张，扩张导管在T1WI呈线样高信号，与本例非常相似。MRI扫描早期呈明显强化，强化均匀，延迟期边缘强化明显，但其动态增强MR表现多种多样，无明显特征性,时间－信号强度曲线I、II、III型均可出现，亦无明确特征性表现，所以本例病变无法除外导管内乳头状瘤的可能。查阅文献，导管内乳头状瘤在DWI上呈高信号，但ADC值相对较高，有报道约为1.34×10-3mm2/s，本例ADC值较低，有一定的鉴别价值，但仅凭ADC值不能完全鉴别两者。

点评专家：医院放射科陈皓主治医师

参考文献

1.杨文涛,朱雄增.版WHO乳腺肿瘤分类解读.中华病理学杂志,,42:78-80.

2.杨文涛,许越香,张廷缪.乳腺神经内分泌型导管内癌.中华病理学杂志,,35:-.

3.魏兵,步宏,陈卉娇,等.乳腺实体型乳头状癌的临床病理研究.中华病理学杂志,,35:-.

4.双萍，乔鹏岗，秦永超，等.乳腺导管内乳头状瘤MRI表现及诊断价值.医学影像学杂志,,25(2):-.

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