一、患者信息及影像
患者：女性，44岁。
主诉:体检发现左乳内上象限肿块1天。
现病史：1天前患者进行常规体检，于外院钼靶发现左乳内上象限肿块，为求进一步诊治来院就诊。该患发病以来，肿块无疼痛、无乳头溢液等。饮食、二便正常，睡眠良好。
既往史：既往无乳腺疾病史，无乳腺外伤史，无肿瘤家族史。
实验室检查：WBC3.9×/L。
专科检查：左乳内上象限可扪及一肿物，大小约2cm×2.5cm，质硬，边界不清，固定，局部皮肤未见明显异常，乳头无凹陷。
超声：乳腺超声检查：所有患者均采用Phillps公司IU22型彩色多普勒超声诊断仪(G4xMATRIXiU22ofPhillps?,RoyalPhilipsElectronics,USA)，探头频率为4~13Hz,如图1。
CT/MRI扫描：乳腺钼靶检查：所有患者均采用GE公司(SenographeDS数字化乳腺钼靶机(SenographeDS,GeneralElectricMedicalSystems,USA)检查。所有患者行头尾位(eraniocaudal，CC)和内外斜位(mediolateraloblique，MLO)摄影，必要时点加压摄影，如图2。
乳腺MR检查：所有患者均采用ＧＥ公司1.5ＴSignaHDXT磁共振和乳腺专用相控阵列表面线圈进行双侧乳腺横断面扫描，扫描序列包括：短时间反转恢复序列（ShortTimeInversionRecovery，STIR）、扩散加权成像（DiffusionWeightedImaging,DWI），扩散敏感系数ｂ值分别取0和s/mm2；乳腺VIBRANT动态增强扫描：使用频率选择脂肪抑制技术，在注射对比剂前先采集一期平扫图像，注射对比剂后连续无间隔重复扫描5个时相，
每一时相扫描时间均为54S，每期层数各层，层厚1.2mm。对比剂采用Gd-DTPA(Magnevist,Germeny)，注射剂量为0.2mmol/kg，使用高压注射器经手背静脉团注，流率控制在2.0ml/s，随后以同样方法注入15ml0.9%生理盐水。在GEADW4.3图像专用工作站进行图像后处理。如图3。
二、病例问答挑战
问题１：在提供的乳腺US、钼靶图像上，关于病灶的描述，下列最可能的选择是？（单选）
A左乳内上象限病灶，US符合BI-RASDS4a类,MG符合BI-RASDS3类
B左乳内上象限病灶，US符合BI-RASDS4b类,MG符合BI-RASDS4a类
C左乳内上象限病灶，US符合BI-RASDS4c类,MG符合BI-RASDS4b类
D左乳内上象限病灶，US符合BI-RASDS4c类,MG符合BI-RASDS4c类
E左乳内上象限病灶，US符合BI-RASDS5类,MG符合BI-RASDS5类
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问题一解读
答案：C
该病例在超声图像上，具有典型恶性肿瘤的特征：边界不清，成角，浅筋膜浅层连续性中断，从形态学上考虑，应该是乳腺癌的可能性大，但是，仔细观察其彩色多普勒扫描提示这是个乏血供的病灶，这与我们常见的乳腺导管癌表现并不一样，提示我们需要慎重考虑，但毕竟支持恶性病灶的证据较多，该病灶的超声评价应该为BI-RADS4c或5类，考虑乳腺癌可能性大；再观察该病灶钼靶图像，该病灶无钙化灶，但表现为典型的“星芒征”，这样病灶首先需要高度怀疑乳腺癌，但是，仔细观察，该病灶为“长毛刺”，病灶在钼靶片上的范围要大于超声所见，并且，最重要的是，这是个“黑星”，即星芒的中心是低密度的，说明病灶中心并非致密的肿瘤细胞，与我们通常看到的乳腺癌的图像也是不一致的，也是就在钼靶片上，不支持恶性病灶的证据更多些，那么钼靶的评价会是BI-RADS4a或4b类，即恶性病灶的可能性应该不超过50%。综上所述，应该选C。
问题２：结合所提供的乳腺US、钼靶结果，患者进一步行MRI扫描，关于病灶的描述，下列最合适的选择是？（单选）
A左乳内上象限单发病灶，符合BI-RASDS4a类
B左乳内上象限单发病灶，符合BI-RASDS4b类
C左乳内上象限单发病灶，符合BI-RASDS4c类
D左乳内上象限单发病灶，符合BI-RASDS5类
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问题二解读
答案：A
我们希望通过观察MR图像，能解释MG图像上的“黑星”中核心为什么是低密度的，病灶的核心部分，T1WI呈等信号，T2WI呈等低信号，病灶的大部分呈低信号，增强扫描表现为逐渐强化，强化范围逐渐增大，其时间信号曲线为上升型，综合上述表现，提示这是一个含纤维成分较多的病灶（T2WI低信号，延迟强化），有着支持良性病变的证据，需要与良性上皮增生（尤其是硬化性腺病、放射性瘢痕）进行鉴别，为此，A选项更合适。
问题3：根据以上临床资料与US、MG、MR表现特点，该病例最可能的诊断为下列哪一项？（单选）
A乳腺癌
B纤维腺瘤
C腺病
D腺瘤
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问题三解读
答案：C
病理结果
（左乳肿物）镜下：乳腺组织中见纤维组织及导管增生，部分导管呈实体性、管状或条索状排列，部分导管扩张，伴大汗腺化生；结合免疫组化结果，病变符合（左侧乳腺）腺病（硬化性腺病及纤维囊性乳腺病并存）伴导管肺典型增生。建议临床密切随诊观察及复查。
免疫组化结果
SMA、P63、CK5/6、S,Calponin显示肌上皮（+）、ER（60%+）、PR（80%+）、Her-2（1+）、Ki-67（5%）。
病理诊断
（左侧乳腺）腺病（硬化性腺病及纤维囊性乳腺病并存）伴导管不典型增生。
乳腺组织中见纤维组织及导管增生，部分导管呈实体性、管状或条索状排列，部分导管扩张，伴柱状细胞增生（HE×倍）
三、诊断分析思路
1本病例影像学表现提示的诊断线索中年女性患者，左乳无痛病灶，查体高度提示恶性可能，那么影像检查则是回答该病灶是乳腺癌的可能性是多少。
2本病例的读片思路（１）发现病变与认证
乳腺病灶定位并不困难，但是，明确是单发病灶还是多方病灶非常重要。该病例发生于多量腺体的乳腺背景（Stylec型），钼靶的单纯肿块型病灶诊断能力降低，小的结节易被重叠的腺体掩盖从而造成漏诊，故建议结合超声结果进行判断。本病例基本征象为具有恶性形态学特征的，血供不丰富的占位性病灶。
（２）定性诊断
本病例特点为临床上44岁中年女性，无任何相应症状及病史，体检偶然发现的占位性病灶，由于这个年龄是乳腺癌的发病高峰年龄，要警惕乳腺癌的可能。由于影像学支持良性及恶性病灶的证据均有，临床与影像表现的不完全匹配，定性诊断存在一定难度，因此，本病例术前穿刺活检是非常必要的，影像评价应为BI-RADS4类及以上。
病例供稿中山大学肿瘤防治中心何妮
四、诊断与鉴别诊断
1诊断要点本病例的特点为中年女性患者，体检发现的病变，无其它相关临床症状，但临床查体考虑恶性可能。钼靶上表现为典型的“黑星”，提示有可能是个良性病灶，同时，超声多普勒检查提示为乏血供病灶，与其恶性的形态学不匹配，再次提示该病灶并不是一个非常典型的恶性病灶，磁共振病灶的功能学特征再次提示病灶是个良性病变的可能。尽管如此，病灶所表现的恶性形态学特征太明显，本病例术前还是考虑为恶性病变，诊断为“左乳乳腺癌可能性大”。如开阔诊断思维，注意细节观察，应该想到需要鉴别良性上皮增生中的特殊病理类型如硬化性腺病及放射性瘢痕（WHO版）。
乳腺硬化性腺病是乳腺增生性病变中的一种少见类型，是一类良性病变，源于体内激素不平衡致终末导管小叶单元增生，可伴间质增生及化生性变化。由于其缺乏典型临床症状，形态表现复杂，无论是影像学及病理特征均易与浸润性导管癌相混淆而给临床准确诊断带来困扰。有研究将其图像特征上表现分为类似恶性肿块特征型、良性结节型和结构紊乱型3型，乏血供特征最具鉴别诊断价值。关于乳腺硬化性腺病是否癌前期病变目前尚无定论，不少研究认为其存在风险，也有研究坚持是良性病变，只向硬化方向而非上皮细胞异常增殖方向发展。Jensen等一项例乳腺硬化性腺病随访17年的研究发现乳腺硬化性腺病患者发生浸润性乳腺癌的风险为正常人的1.5~2倍。
2鉴别诊断（1）乳腺放射状瘢痕（RadialScar，RS）
RS是由于硬化性病变导致小叶结构扭曲变形，导致影像学表现、肉眼观及低倍镜观察都与浸润性癌类似的一种良性病变。病因不明，属乳腺增生异常性疾病与之前是否进行过手术或者是否有过创伤无关。RS高发年龄为40~60岁且30岁前发病者罕见。乳腺RS是由纤维化及弹性组织变性区域内席卷扭曲的导管区所组成的，中央带和由腺病及导管内增生组成的周边区构成中央区，作为一个纤维瘫痕区使小叶内结缔组织回缩，小叶结构扭曲变形与脂肪组织交错，周围有呈放射状排列的不同状态的导管和小叶。在乳腺X线片上看到RS的典型影像学表现为纤细长而不透明的放射状针样结构中央无实性肿瘤，可有镶嵌的脂肪组织密度影。病变也可以包括钙化，通常是灶性的腺病，影像学上也硬化性腺病难以鉴别。
（2）浸润性导管癌
多表现为边缘毛刺状的不规则肿块，可有囊变坏死，伴恶性钙化灶，部分病灶也可以表现为非肿块型，增强扫描其实性成分明显强化，TIC多呈流出型，DWI上呈高信号且ADC值减低。
病例供稿中山大学肿瘤防治中心何妮
专家点评
55岁女性，左乳可扪及一肿物.(A)US显示左乳低回声肿物，边界不清（箭头），穿刺活检为浸润性导管癌II级.MRI显示病灶明显强化如图(B)及剪影图像(C),病灶边界不清，周围见毛刺(箭头)。
病例供稿中山大学肿瘤防治中心何妮
参考文献：
1.HuangN,ChenJ,XueJ,YuB,etal.BreastSclerosingAdenosisandAc
