一、患者信息及影像
患者：女性，31岁。
主诉:发现左乳腺肿块10日。
现病史：10日前发现左乳肿块，肿块位于左乳中央区，为求进一步诊治来院就诊。该患乳腺无疼痛、皮肤无水肿、腋下无肿块、无乳晕或乳头糜烂。饮食、二便正常，睡眠良好。
既往史：无。
个人史：月经初潮年龄13岁。
实验室检查：E.00pg/ml(正常值：0-);FSH21.34mIU/ml（正常值＞40）。
专科检查：左乳中央可及一约4.5x5.0cm实性肿物，活动度差，边界不清，右乳及双腋下未及异常。
超声：1.双侧乳腺增生。2.右侧乳腺结节。3.左侧乳腺实性肿块。4.左侧腋下淋巴结增大。
CT/MRI扫描：乳腺MRI检查：MRI检查设备为GEsigna1.5TEXCITEHD超导磁共振，8通道专用相控阵表面线圈。患者俯卧位，双侧乳腺自然下垂。先行双侧乳腺矢状位T2WI(加脂肪抑制)平扫FSEFST2WI:TR/TE=/85ms，层厚4mm、层间距1.0mm、矩阵×、NEX=4、FOV=20cm×20cm。后行横轴位VIBRANT多时相增强MRIDCEDTPA0.1mmol/kg以2.0ml/s静脉团注前扫描1次,静脉团注后开始连续无间隔扫描8次，TR6.1ms、TE2.9ms、TI13ms、FOV=36cm×36cm，扫描块厚度52层，矩阵×，NEX0.8。DWI序列，b值0,。
二、病例问答挑战
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问题一解读
答案：A
根据乳腺BI-RADS分类第5版（），对病变肿块强化的强化曲线的描述，本病属于流入型。
问题2：根据以上临床资料与MRI表现特点，该病例最可能的诊断为下列哪一项？（单选）
A炎性乳腺癌
B炎症伴脓肿
C肉瘤
D错构瘤
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问题二解读
答案：B
根据病史，本病患者31岁，10天前发现4.5cm×5.0cm实性肿物；肿物强化呈囊壁强化，，囊内未见强化，符合感染病变强化特点；炎性乳腺癌常呈弥漫或节段性分布的不均匀非肿块强化；肉瘤无特异性的影像学表现，T1WI呈低信号，T2WI呈高信号，肿瘤强化较明显，若肿瘤内囊性含血液，在T2WI上呈点状或片状高信号区，若为脂肪肉瘤，其内可见脂肪信号；错构瘤内含脂肪成分，抑脂可信号降低，强化不明显。
问题3：该病下一步诊治最准确的是？（单选）
A穿刺取病理
B左乳病灶局切
C左乳全部切除
DCT检查
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问题三解读
答案：A
年轻女性，需要鉴别良恶性时，并考虑有感染性病变可能时，建议穿刺取病理，并且该病病理回报炎性增生性病变伴脓肿形成。
穿刺取病理
炎性丰富区，-1ER（0）C-erbB-2（0）CK5/6（-）P63（-）CK7（-）-2ER（0）C-erbB-2（0）CK5/6（-）P63（-）CK7（-）。
病理结果回报
炎性增生性病变伴脓肿形成。
三、诊断分析思路
该病例的MR特点为：中心多发无强化区的不均匀厚壁环状强化、强化曲线呈平台型。环状强化的环状结构可以是周围伴有浸润性病变的肿瘤，也可以是脓肿壁。既可以见于乳腺癌中心坏死明显，也可以见于感染性及非感染性乳腺炎。从影像表现的角度，需要进行鉴别诊断。壁较厚，周围腺体信号模糊、无强化，可疑病变周围炎症的存在，而非肿瘤的浸润；并从患者的病史角度分析，患者为年轻生育期女性，近期发现肿块形成，提示炎性病变伴脓肿形成的可能性要更大，需活检病理来确诊。
四、诊断与鉴别诊断
该病例的上述影像表现结合病史提示炎性增生伴脓肿形成的诊断。在鉴别诊断方面，主要是与炎性乳腺癌及浸润癌进行鉴别。
炎性乳腺癌是少见类型的乳腺癌，约占所有乳腺癌的2-5%，它的组织学特征是潜在的浸润性乳腺癌阻塞淋巴管，大多数病例真皮淋巴管内有广泛的癌细胞浸润，淋巴管因阻塞而扩张，其临床特点是乳房迅速增大，质地变硬，皮肤发红，水肿，发热，橘皮样改变，部分患者伴有触痛，通常无可触及的肿物；炎性乳腺癌起初容易误认为乳腺炎，如果1-2周抗生素治疗无效，应想到炎性乳腺癌的可能，需要进一步检查。X线和超声对炎性乳腺癌的诊断常存在困难，其弥漫密度增高或弥漫不均匀回声、皮肤增厚等征象与乳腺炎难以鉴别。而磁共振对鉴别诊断更有帮助，常表现为弥漫或节段性分布的不均匀非肿块强化，快速增强的流出型或平台型曲线。本例磁共振表现为中心多发坏死物强化区的环形强化与炎性乳腺癌的强化方式不同。
浸润性癌中心坏死明显的特征性MR表现为不均匀环形强化，中心为坏死无强化区，肿块多呈不规则形，边缘不清；浸润性癌的动态增强扫描的时间信号轻度曲线多为增强早期快速强化，增强中晚期快速廓清，与本例的持续上升型曲线不同。
病例供稿：医院刘佳妮何翠菊
专家点评
该病例的MR平扫及增强扫描提示病变范围广，且伴有多发环形强化，提示炎症伴脓肿形成或囊性增生伴囊肿形成可能。在磁共振上，可观察到水肿征象，表现为T2WI病变区域信号增高、皮肤增厚；无强化区域代表脓腔，周围明显强化区提示炎性反应及脓肿壁肉芽组织。患者的临床表现不典型，此时需与乳腺癌进行鉴别诊断，活检是必须的。
点评专家：医院于韬
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