王键教授运用健脾化湿法临证经验撷萃
湿邪致病的广泛性、潜隐性、迁延性及兼挟性使湿病几乎存在于各系统疾病中，既有外感病，又有内伤病，病种繁多。病毒性感染、免疫性疾病、内分泌疾病等都可能是因机体不同程度受到湿邪的侵袭而导致，选用恰当的化湿法是取得临床疗效的关键环节。健脾化湿是常用的化湿法，是运用补益脾气药物以祛除湿邪的治法，健脾可以增强脾的运化功能，祛除水湿。新安医家运用健脾化湿法治疗湿病颇具特色，如汪机、孙一奎、余淙、程国彭、王仲奇、王乐匋等在临床中均广泛运用此法。
3、讨论
王键教授，安徽中医药大学校长，博士生导师，新安王氏医学第六代传人，从医30余载，擅用健脾化湿法治疗临床诸证，积累了丰富的临床经验，笔者有幸随师临诊数载，每见佳案出，受益匪浅。兹引王键教授临证运用健脾化湿法病案数则，探讨其临证经验。
健脾化湿治疗汗证
汗证有自汗、盗汗等，病因主要是病后体虚、表虚受风、思虑劳烦过度等，其病机主要是阴阳失调，腠理不固，以致汗液外泄失常。《赤水玄珠》中说:“湿胜自汗者，表虚，不任风寒者，周卫汤”。邪气盛则实，精气夺则虚，脾主运化水湿，又主肌肉，如脾阳委顿，健运失司，湿气着滞，卫阳被遏，出现汗证，治疗宜温阳健脾化湿。
案1
患者某，女，36岁，于年10月9日因多汗来诊。既往易于感冒，有甲亢病史。刻诊上半身汗出偏多，舌质淡，苔白腻微黄。每于感冒之后出现两颊、颈项及后背酸痛，需20天方可渐见缓解。伴有胸闷气短，动辄尤甚。治当温阳健脾治其本，化湿通阳治其标。
用药:炙黄芪30g，生白术15g，川桂枝10g，淡干姜10g，茯苓20g，法半夏12g，陈皮15g，制川朴12g，酒炒桑枝20g，羌活、独活各10g，天仙藤12g，杜红花12g，生薏苡仁30g，炒川芎12g，薤白10g，全瓜蒌8g
水煎服，日1剂，共14天。患者于年10月23日复诊，用药2周后汗出较前减少，胸闷气短症状也有所减轻，但舌苔仍腻，脉濡弱。仍宗前法，原方中炙黄芪减为20g，生白术改为炒白术15g，服用月余以巩固疗效，随访未见反复。
按语：本案黄某有甲亢病史，现处于缓解期，患者易于受风感冒而汗出，每每病程较长，提示邪气亢盛，正气虚弱不能及时抗邪外出，使正虚邪恋。苔白腻微黄，是有湿滞。脾主运化水湿，又主肌肉，脾阳委顿，健运失司，湿气着滞，卫阳被遏，则诸症作矣。用药炙黄芪、川桂枝、淡干姜、生白术、法半夏、陈皮、茯苓等温阳健脾治其本，化湿通阳治其标。复诊生白术改为炒白术，因生白术偏于益气生血，体虚或旧病患者多用，炒白术偏于健脾燥湿。诸药合用，诸症随之而化解。
王键教授在治疗脾虚湿困型汗证时，常用健脾化湿药如生白术、法半夏、茯苓等，也常用炙黄芪、川桂枝以温阳化湿，并以陈皮理气。白术能够增强机体免疫力，促进胃肠运动，增强造血功能，利尿;川桂枝能温通血脉，助阳化气，现代药理研究表明炙黄芪有增强人体免疫力、明显耐低温效用;健脾化湿常用黄芪、党参、白术、山药等补气健脾药，难免会有中满、胸闷，需配合理气药以除闷，才能更好地发挥健脾补气的作用，《本草备要》中载:“陈皮能燥能宣，有补有泻，可升可降……同补药则补，泻药则泻，升药则升，降药则降。为脾、肺气分之药……凡补药涩药，必佐陈皮以利气”。王键教授临证常配陈皮调中快隔，导滞消痰，皆取其理气燥湿之功。王教授认为湿病之本，本于脾虚，湿病阴阳失调的病机主要责之于脾阳虚衰，湿气停滞形成内湿，以实脾土为主。
健脾化湿治疗黄带
《傅青主女科》说:“夫带下俱是湿症”。其病缠绵难愈，多反复发作，常并发月经不调、闭经、不孕等。西医妇科疾病如阴道炎、盆腔炎、盆腔积液等都可见带下量多。带下之湿的产生与脏腑气血功能失调有密切关系。脾虚运化失职，水湿内停，下注任脉与带脉，又兼肾阳不足，气化失常，水湿内停，关门不固，致精液下滑。脾不运化、肾阳不足是发病的内在条件，任脉损伤，带脉失约是带下病的核心机理。《妇人大全良方》云:“若伤于足太阴脾之经，则其色黄如烂瓜”。总的治疗原则是健脾化湿，温补肾阳，兼调补冲任。
案2
患者某，女，20岁，年2月19日因带下量多就诊。患者盆腔积液病史3年，近则带下偏多，色黄黏稠，偶见腰脊酸痛，大便质软载腻，夜寐梦多。脉微弦，舌质偏红苔薄。姑从健脾化湿入治。
用药:生白术12g，茯苓20g，怀山药20g，生薏苡仁30g，泽泻10g，白蔹12g，椿樗白皮12g，炙白鸡冠花15g，白木槿花10g，杜仲12g，桑寄生10g，益母草20g，泽兰10g，败酱草18g。水煎服，日一剂，共7天。
年2月26日复诊，诸症轻减，守原法加蒲公英20g，苦参18g水煎服，日一剂，共14天。
年3月12日患者诉月经来潮，Sd即净，无明显不适，易白木槿花、杜仲、桑寄生、益母草、泽兰、败酱草为炙黄芪30g，干地黄10g,全当归10g，炒白芍10g，炒牡丹皮10g，熟女贞子12g,旱莲草12g，守原法健脾化湿，兼以调和冲任二脉。
患者治疗月余，带下基本正常，收效理想。
按语：本案患者为一未婚在校学生，盆腔积液病史3年，黄带量多，体态偏瘦，面带倦色，应是脾虚日久不能运化水湿。本病病初无热只健脾化湿兼理冲任之气即可，但患者已病3年，湿久必生热，需清肾中火，湿才有去路。又见患者夜寐梦多，舌质偏红，可确定下焦有热。经健脾化湿治疗，疗效显著。
带下为女子常见病，无论何种带下，都与湿邪有关，古有“无虚无湿不成带”之说，虚，是脾肾虚，湿，是因脾失健运，湿邪停聚，下注带脉形成带下。《傅青主女科》有:“脾土受伤，湿土之气下陷，是以脾精不守，不能化荣血为经水，反变成白滑之物，由阴门直下”。王教授认为带下主要是脾失健运、湿浊内停、下注带脉而成，也可合并肾阳虚，不能温煦脾阳，湿浊不化而成带下，本案即是如此。王教授常用生白术、茯苓、生薏苡仁等健脾化湿之剂，配椿樗白皮、白木槿花、白蔹、炙白鸡冠花等清热凉血除湿之药治疗带下病，总有奇效。
健脾化湿治疗面肿
在《黄帝内经》时期，对水肿病的发病已认识到与肺、脾、肾有关，脾为中心环节。孙一奎载刘宗厚治水，用燥脾导气之剂，“一则若泥土之得和风暖日，水湿去而阳化，自然万物生长。一则肺气开泄，渗道通利，水气不濡于脾矣。此证诸湿肿满，皆属于脾土，诸气僨郁，皆属于肺。而与阴阳为病水气之不同，固亦补待开鬼门，洁净府而已也”。朱丹溪也认为水肿由脾虚不能制水，所以水湿妄行，当以参术补脾，使脾健则自能转运，而水自行。但宜补中行湿利小便为上。
案3
患者某，女，65岁，年8月10日就诊。
既往有类风湿性关节炎、高血压病史。近则颜面浮肿，咯痰偏多，色显咖啡样，大便尚可，脉微弦，舌质淡而偏暗，苔薄白而腻，姑从健脾化湿兼以祛痰入治。
用药:陈皮15g，生白术15g，带皮茯苓20g，法半夏10g，桔梗10g，生薏苡仁30g，川桂枝8g，冬瓜皮15g,桑白皮20g，泽泻10g，淡姜衣10g，赤小豆30g，鼠曲草12g，瓜蒌壳10g。水煎服，日一剂，共14天。
年9月4日复诊，自觉面部微浮，腰脊酸痛，甚则波及两足部，脉微濡，舌质淡暗，苔白腻，中部灰黑，从健脾，化痰湿，逐络痹兼而顾之。去桔梗、冬瓜皮、桑白皮、泽泻、赤小豆、鼠曲草、瓜蒌壳，加广郁金12g，杏仁12g，独活12g，杜仲12g，土鳖虫12g，炙金毛狗脊10g，制川朴10g，漂苍术12g，酒炒桑枝20g。水煎服，日一剂，共7天。
年9月11日患者诉诸症轻减明显，舌苔亦渐正常，又加霍香、佩兰各10g以芳香化湿。随访面肿未见复发。
按语:本案患者面肿，有类风湿性关节炎病史，类风湿性关节炎的中医证候呈现虚实夹杂、痰瘀互结的临床特征，具体表现为虚证以气血亏虚、脾胃虚弱为主;提示气血亏虚、脾虚湿盛、痰瘀互结是类风湿性关节炎的中医证候学特征。从健脾化湿兼以祛痰入治。患者又有腰脊酸痛，考虑老年人难免有肾气亏虚，《景岳全书·肿胀》阐述:‘况水肿等证，乃肺、脾、肾三脏相干之病。盖水为至阴，故其本在肾;水化于气，故其标在肺;水惟畏土，故其制在脾”。加杜仲、炙金毛狗脊以补肾阳。患者由舌质淡而偏暗，苔薄白而腻，叠经治疗逐渐正常。
王教授常以脾为切入点治疗水肿病。正确运用中药利水湿无毒副作用，现代药理研究表明健脾化湿药能促进胃肠蠕动，改善小肠消化功能，促进水液重吸收等。另外王教授认为湿病的辨证要重视舌苔，舌苔的变化反映着脾气的盛衰和胃气的强弱，如苔薄而滑，提示脾虚湿泛，治宜健脾化湿;苔厚腻色白为脾虚湿滞脾胃，宜健脾燥湿，理气和胃;苔厚腻色黄为脾虚湿蕴化热，宜清热燥湿健脾。
经验综上可见，王键教授重视脾在湿病治疗中的重要地位，提倡运用健脾化湿法治疗临床湿病。他认为湿病之本，本于脾虚，许多湿病是以脾虚湿困为辨证要点，如汗证、水肿、带下、溃疡性结肠炎、痰证、黄疽、淋证等，可依据具体病情以健脾化湿为主要治法。张仲景在《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》提出:“四季脾旺，不受邪”，说明在一年四季中，如果脾胃的功能旺盛，人就不容易受到病邪的侵袭。李东垣在《脾胃论》中说:“百病皆由脾胃衰而生”，很多疾病都是由于脾胃功能低下而引起的。因此，在常用治法运用无效的疑难杂症中，可以考虑是否存在脾虚，是否有湿邪存在，可适当运用调理脾胃，健脾化湿取得疗效。
本文原刊于中华中医药杂志(原中国医药学报)年11月第27卷第11期，著作权归原作者所有（参考文献请阅原文）
原文作者：李姿慧，王又闻，江爱娟，王键
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编辑排版：周静
图片来源于网络
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