全国白癜风 http://pf.39.net/bdfyy/bjzkbdfyy/160318/4792767.html

甲状腺发现：肿大或肿块

1.：

①.T3、T4正常：单纯性甲状腺肿（甲状腺代偿性肿大）

②.T3、T4降低：桥本甲状腺炎（血清TPOAb与TgAb显著升高，提示自身免疫病）

③.T3、T4增高：

??（1）.无疼痛和上感史→原发性甲亢

??（2）.有疼痛和上感史→→亚甲炎（由于甲状腺滤泡被破坏，储存甲状腺素被释放，摄碘率显著降低，肿＋疼，分离现象）

2.：

①.单个肿块：

?（1）.T3、T4正常→甲状腺癌、甲状腺瘤

?（2）.T3、T4升高→高功能腺瘤

②.多个肿块：结节性甲状腺肿

1.原发性甲亢：两侧腺体对称弥漫性肿大，同时出现功能亢进，常伴有眼球突出。

2.继发性甲亢：先有结节性甲状腺肿多年，以后才出现功能亢进，无突眼。

3.高功能腺瘤：甲状腺内有单个或多个自主性高功能结节，无突眼，姐姐周围的甲状腺组织呈萎缩改变。

4.桥本甲状腺炎（慢性淋巴细胞性甲状腺炎）：无痛性弥漫性甲状腺肿，多伴甲状腺功能减退。

硫脲类药物能使甲状腺肿大和动脉性充血，手术时极易发生出血，增加手术困难和危险，因此，服用硫脲类药物后必须加用“碘剂”2周，待甲状腺缩小，变硬，血管数减少后手术。

碘剂就是给硫脲类擦屁股的，硫脲类把甲状腺搞大了，碘剂来把它缩缩小

硫脲类治疗甲亢的作用机制是通过抑制过氧化酶而产生的。我们知道，食物中的无机碘在过氧化酶作用下，使无机碘氧化为高活性碘，高活性碘与腺细胞中球蛋白的酪氨酸结合生成碘化酪氨酸，在过氧化酶的作用下，碘化酪氨酸缩合成甲状腺素并贮存在甲状腺细胞胶质中，在蛋白水解酶的水解作用下，甲状腺素从甲状腺细胞胶质中释放出来入血。硫脲类药物通过抑制过氧化酶不仅阻碍了无机碘氧化成高活性碘，可使甲状腺素合成的第一个环节受阻，而且还能阻止碘化酪氨酸缩合成甲状腺素。实际上是阻碍了甲状腺素合成的两个环节。

★甲状腺手术注意要点：

“八九峡部背完整，上贴下离放引流”??????马屁精——远离下级，紧贴上级

★术中神经损伤症状：

“内呛外低返嘶”?在家说话有人呛你，在外面地位地下，这值得反思。?

喉上内支→饮水进食呛咳，

喉上外支→声带松弛声调降低

喉返单侧→该侧声带麻痹声嘶，

喉返双侧→呼吸困难窒息

在外不说话，在内不喝水

一返声嘶力竭，二返不能呼吸

喉上内支——呛咳??（喉部黏膜感觉丧失）

喉上外支——声调降低?（环甲肌瘫痪，声带松弛）

术中:双侧喉返

术后立即:气管塌陷

术后当晚:出血

气管插管史:喉头水肿

?并发呼吸困难和窒息——多于术后48h内。

?甲状腺危象——多于术后12-36h。

?手足抽搐——多于术后1-3天。

甲状旁腺损伤的三个表现

口周麻木

手足抽搐

Chvostek征阳性，而且甲状旁腺升血钙，降血磷

甲状旁腺PTH?钙↑磷↓

降钙素???????钙↓磷↓

钙三醇???????钙↑磷↓

结节性甲状腺肿：

1.继发囊内出血（短期迅速增大伴疼痛）

2.继发甲亢

3.继发恶变（短期无痛肿大、声音嘶哑）

4.继发囊变

甲亢手术指证：姐胸高4米6，压恶

结节性甲状腺肿

胸骨后甲状腺肿

高功能腺瘤

妊娠4-6个月（内科）

压迫症状

恶变

碘适应症：

二度肿大

2合并（心脏病，肝肾）

2禁忌（药物过敏，手术禁忌）

2复发（抗甲状腺药物后复发，手术复发）

2种情况（浸润性突眼，血细胞减少）

甲状腺结节术后发现的，化验病理为癌

治疗：

若肿块＜1cm不再手术，吃甲状腺素片

1～4cm腺叶加峡部切，

＞4cm近全切或全切

服用Th的两点好处：

①预防甲功不全。

②防止甲癌复发。（抑制TSH)

结肠癌是消化道肿瘤预后最好的

甲状腺乳头状癌，预后好，5年存活率90%，术后存活15年以上

乳腺囊性增生病

1.本病系雌孕激素比例失调，使乳腺实质增生过度和复旧不全，部分乳腺实质成分中女性激素受体的质和量异常，使乳房各部分的增生程度参差不齐。

2.诊断：诊断并不困难，但应注意本病与乳腺癌并存。应嘱患者每隔3～6个月复查。

3.药物治疗：对症状较重者，可用他莫昔芬治疗，于月经干净后5天开始口服，连用15天后停药。该药疗效较好，但对子宫内膜及卵巢有影响，不宜长期服用。

4.定期观察随访：对局限乳腺囊性增生病，应在月经干净后5天内复查，若肿块变软、缩小或消退，则予以观察，并继续中药治疗。

5.手术治疗：若肿块无明显消退，疑有恶变者，应予以切除并做快速病理检查。

乳腺疾病:①有痛:Ⅰ哺乳期＋单侧＋红肿热＝急性乳腺炎Ⅱ肿＋双侧＋和月经有关＝乳腺囊性增生病

?????②无痛:Ⅰ青少年女性＋质硬如橡皮球＋容易推动＝乳腺纤维腺瘤Ⅱ中老年女性＋单侧不易推动＝乳腺癌Ⅲ乳头溢出血性液体＝乳头状瘤

与月经周期相关:乳腺囊性增生

与雌激素强相关:乳腺囊性增生、乳腺纤维腺瘤、er阳性的乳腺癌

初潮早绝经晚不孕晚育的胖大妈

乳腺癌高危因素：

1、月经初潮年龄小于12岁（上中学）

2、闭经年龄大于55岁（快退休）

3、第一胎足月产年龄大于35岁

4、遗传病史：家族史、尤其一级亲属中有乳腺癌患者

5、应用雌激素药物者

6、肥胖，高脂肪饮食：加强或延长雌激素对乳腺上皮细胞的刺激

7、某些乳腺疾病：乳腺不典型增生（干扰项：单纯乳腺增生）

你0，T0原位癌

爱2，T1小于等于2cm

我5，T2小于等于5cm,T3大于5

不，T4不计大小

N就根据腋窝淋巴结，无肿大NO，

有可以动N1，融合不能动N2，其他淋巴结N3

浸润性小叶癌，浸润性导管癌，硬癌，髓样癌。非特殊癌预后差，最常见

乳头状癌，髓样癌，小管癌，腺样囊性癌，黏液腺癌，顶泌汗腺样癌，鳞状细胞癌

导管内癌，小叶原位癌，乳头湿疹样乳腺癌，非浸润性癌预后好

1.转移途径：局部扩展，淋巴转移，血运转移。

2.临床表现：酒窝征（Cooper韧带），乳头凹陷（侵入乳管，使之缩短），橘皮样变（堵塞皮下淋巴管，引起淋巴回流障碍，出现真皮水肿），卫星结节，铠甲状癌，炎性乳癌（预后最差，红、肿、热，无痛），乳头湿疹样乳腺癌。

乳房凹陷：

1.发育异常

2.各种乳癌（无乳头状瘤）

（包括：炎性乳腺癌+paget病）

3.炎性病变?

如：浆细胞性乳腺炎→但是无急性乳腺炎

4.乳腺结核

乳腺癌治疗：

分期→术式

①III期乳腺癌首选“保乳”和“改良根治”。

②保乳：

●?前哨淋巴结活检（临床淋巴结阴性）?；

●肿瘤≤3cm肿瘤距乳头≥3cm——适应症；

●多中心，多灶，及无法获得切缘阴性——禁用；

●术后必须→放疗。

③改良根治：

●乳腺单切?腋清（勿伤胸长N?胸背N）

●术后腋窝（转移）淋巴结≥4个→放疗

④根治术：●全切?胸大肌?胸小肌?淋清

⑤单纯乳房切除术：

●原位癌（导管内癌）?微小癌（≤1cm）——适应症；

●术后→不放疗。

术后治疗：

①放疗：→浸润癌

●保乳术后必须放疗

●改良根治术后若淋巴结转移≥4个必须放疗

②化疗：→浸润癌

指证：

????●淋巴结转移

????高危因素易复发：

????●T大于2cm（T2、T3、T4）

????●小于35岁

????●脉管浸润

????●低分化肿瘤

????●Her2（?）

方案：●TAC＞CAF基石（8个周期）?＞CMF（6个周期）

③内分泌治疗：ER（?）PR（?）

注意，纵膈摆动和反常呼吸运动有差别！

反常呼吸运动:多根多处肋骨骨折

纵隔摆动:开放性气胸、多根多处肋骨骨折

移向患侧：肺结核胸膜黏连

纵隔扑动：连枷胸开放性气胸

心室反常运动--室壁瘤

胸腹反常运动--重症哮喘

各类气胸处理方法：

进行性血胸→开胸探查

闭合性气胸→自行吸收

大量闭合性气胸→闭式引流

开放性气胸→转为闭合

张力性气胸→穿刺减压闭式引流

+

应急诊开胸探查手术：

①进行性血胸

②心脏大血管损伤；

③严重肺裂伤或气管、支气管损伤；

④食管破裂；

⑤胸腹或腹胸联合伤；

⑥胸壁大块缺损；

⑦胸内存留较大异物”。

进行性血胸判定标准：

1.持续脉搏，加快血压降低，补充血容量，血压仍不稳定

2.壁式胸腔引流量＞ml/h,持续3小时

3.血红蛋白红细胞计数红细胞比容进行性降低

4.胸腔引流液迅速凝固

～非进行性血胸，胸腔积血量少—胸腔穿刺及时排出积血

～非进行性血胸，中等量积血_积极安置闭式胸腔引流，促使肺膨胀，改善呼吸功能

闭合型气胸在肺萎缩小于20%则自行吸收

20～30%（不包括30）胸腔穿刺

大于等于30%则闭式引流

单处（包括单根和多根）

胸带固定即可

多根多处

胸带（小范围）

牵引固定（大范围）

克氏针或钢丝内固定（断端错位严重）

食管癌最多见→胸中段

髓质型：向腔内外扩展，恶性程度最高，最多见。

蕈伞型：向腔内扩展

溃疡型：黏膜凹陷→梗阻最轻

缩窄型/硬化型：环行狭窄→较早出现梗阻最重

一厚（髓质）一窄（缩窄）一隆起（蕈伞）一凹陷（溃疡）

食管癌之

最常见的病理类型:鳞癌

最常见的食管癌类型:髓质型

最常见发生部位:胸中段

最早梗阻类型:缩窄型

最轻梗阻类型:溃疡型