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作者：医院核医学科陈津川王茜

病史及检查目的：

患者女性，55岁，主因“皮疹2月”入院。患者2月前无明显诱因出现双乳部皮肤多发皮疹并破溃，范围逐渐增大（图1）；查体触及双侧腋窝淋巴结肿大；既往史：因子宫内膜癌行全子宫+双附件切除术后2年，FIGO分期：IB，术后病理示子宫内膜癌，大部分呈内模样癌表现（II级），局灶可见少量实性区域，细胞异型明显，该区域免疫组化p53（+）、p16（+）。入院后实验室检查示肿瘤标志物：CA.1U/ml（正常值：0-35U/ml）。为除外肿瘤复发转移行18F-FDGPET/CT显像（图2和图3）。

图1

图2

图3

检查所见：

双侧颈部、腋窝及腹股沟区可见多发FDG摄取增高淋巴结，近呈对称性分布，最大者短径为1.1cm，SUVmax8.9（图3A-B）；双侧胸部及上腹部皮疹处皮肤弥漫性增厚伴FDG摄取增高（最高SUVmax8.6），该区域皮下可见多发索条、结节影，以双乳区皮肤为著（图3C-D）；同时见双侧乳腺腺体致密伴多发FDG摄取增高的条片、结节影（最高SUVmax：9.7）。脊柱放射性分布不均，C6-7、T1、T2、T4椎体可见FDG摄取增高灶（最高SUVmax：8.9），相应部位CT未见明确结构异常（图3E）。余扫描范围内未见明显异常FDG摄取或结构改变。

检查意见：

FDGPET/CT示多发FDG代谢增高灶，累及皮肤、乳腺、骨及多淋巴结区，考虑恶性病变；但需鉴别肿瘤来源于子宫内膜癌？乳腺癌？或其他？建议进一步行乳腺皮肤组织病理学检查。

最终临床诊断及随访：

后患者行前胸皮肤活检,病理学检查结果：真皮层可见多量肿瘤细胞呈实性及腺样分布；免疫组化：PAX-8（+）；p53（+）；p16（+）；GATA（-）；ER（-）；PR（-）；WT1（-）；CK7（+）；CK20（-）；Ki-67（60%）。以上符合低分化腺癌转移，女性生殖系统来源可能性大。临床上结合患者子宫内膜癌病史及其原发灶病理特征，考虑转移成分来源于原发灶分化差的区域，故最终诊断为子宫内膜癌多发转移。

病例相关知识及解析：

子宫内膜癌是女性生殖系统常见恶性肿瘤之一，约占20%-30%。其在中国女性恶性肿瘤中的发病率位居第2位，且近年来有增高趋势。由于有异常阴道流血的症状，多数子宫内膜癌患者于疾病早期可以得到诊断和及时治疗，5年生存率可达74%-91%。然而，仍有15%-20%的患者在初始治疗后出现复发转移1-3。通常子宫内膜癌主要通过直接蔓延或淋巴扩散等两种途径在腹盆腔内转移，转移病灶多位于淋巴结、肺和肝脏，而发生于其他部位的远隔转移较罕见。有研究发现，子宫内膜癌转移至骨的发生率最高为3.1％2，转移至皮肤的发生率为0.8%3，而转移至乳腺者目前仅见5例个案报道1，且发生上述远处转移的情况往往见于疾病的晚期阶段1-3。骨转移发生后患者可表现为局部骨痛，以脊柱及骨盆受累最多见；皮肤转移则可表现为单发或多发结节、斑丘疹、溃疡、斑块和肿物，好发于术区周围皮肤，远处皮肤转移如头皮、足趾及躯干部也偶有发生3；乳腺转移的临床表现可与原发性乳腺癌类似，常见症状包括疼痛及位于乳腺外上象限的孤立结节或肿物，大约30%的患者出现多灶病变。由于子宫内膜癌发生乳腺转移的几率低，当发现乳腺病变时，首先需与人群发生率相对较高的原发性乳腺癌进行鉴别。超声检查对于上述两种情况的鉴别有帮助作用：原发性乳腺癌中一般表现为边界欠清晰、伴有钙化的低回声肿块，也可表现为乳腺弥漫性病变，病灶周围可见纤维组织明显异常增生；而乳腺转移灶通常少见钙化，多边界清晰，且肿瘤周围少见炎性表现，与乳腺原发良性肿瘤有类似之处1。目前18F-FDGPET/CT对于子宫内膜癌的术前分期、放化疗疗效监测以及治疗后残余或复发病灶的检出作用已得到临床广泛认可，并被用于指导诊疗决策。但通过文献检索，目前尚未见有关子宫内膜癌皮肤、骨及乳腺等少见部位转移的18F-FDGPET/CT相关报道。由于PET/CT用于不同类型肿瘤诊断过程中人们通常习惯于参考肿瘤各自的生物学习性作出判断，当遇本例患者表现以乳腺、皮肤、骨骼及淋巴结受累为主，而术后腹盆腔内未见明显复发病灶，特别是乳腺、皮肤、骨及腋窝淋巴结的病灶分布又很容易使人联想到乳腺癌等其他恶性肿瘤多发转移的情况，可能会带来影像诊断中的困惑与纠结。此时，PET/CT影像诊断需要密切结合患者病史以及血清学检查所提示的线索，才能尽可能避免错误诊断。但从另一方面讲，即便是PET/CT诊断困难的情况，还可以通过提示适宜的活检部位，帮助临床获得可靠的病理学检查结果，从而明确诊断。

从本病例中也可看出，组织病理学检查，尤其是免疫组化检查，对确定病灶来源起重要作用。来源于女性生殖系统的肿瘤免疫组化检查多表现为PAX-8、p53、p16、CK7、WT-1阳性，雌激素受体、Ki-67可有不同程度表达4,5。另外，将病灶切片与原发灶病理切片进行对比观察也是不可或缺的环节。本患者皮肤组织病理学检查镜下可见腺癌细胞，但细胞分化程度低，不易确定来源，免疫组化示乳腺来源的标记物GATA阴性，生殖系统来源的标记物PAX-8、p53、p16等均阳性，且对比患者子宫内膜癌原发灶中也可见分化较差的腺癌细胞呈p53、p16（+），综合以上信息考虑子宫内膜癌转移诊断。

参考文献：

1.McEachronJ,MendozaR,LeeYC,etal.Breastmetastases:Araremanifestationofadvanceduterineserouscarcinoma.GynecolOncolRep.;30:.

2.KehoeSM,ZivanovicO,FergusonSE,etal.Clinicopathologicfeaturesofbonemetastasesandout