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来源：诊断病理学杂志

摘要

介绍7种特殊类型的小叶原位癌，包括：旺炽型、多形型、透明型、肌样细胞型、印戒细胞型、黏液型和小小叶型。着重讨论小叶原位癌与小叶不典型增生、小叶癌化、微浸润性小叶癌、透明细胞化生和妊娠样增生等的鉴别诊断。提出腺泡扩大、肌上皮、细胞内黏液、细胞黏着性和坏死等组织学表现在鉴别诊断中的病理学意义。

小叶原位癌（lobularcarcinomain-situ。LCIS）又称小叶性肿瘤（lobularneoplasia），占乳腺癌的，2%-3%，国内报告为0.2%-0.6%。

1、临床表现

大多数为绝经前期的女性。30%为多灶性（一个以上LCIS发生于同一象限），70%为多中心性（一个以上LCIS发生于不同象限），约30%-40%为双侧性。患者多无自觉症状，通常无肿块形成，少数有局部增厚感。影像学亦无特殊发现。

2、病理改变

2.1普通类型（图1-4）①病变局限于终末导管小叶单位，小叶扩大变形，腺管（终末导管和腺泡）基膜完整；②腺管明显膨大，充满均匀一致的瘤细胞，亦可呈腺样或筛状；③瘤细胞通常体小，形态温和，圆-多边形，核深染，无明显核仁，可有核沟。胞质较少，细胞界限不清，黏着性不强；④常见胞质内空泡（其内可见嗜酸性小球）或印戒样细胞，黏液染色阳性；⑤核分裂象少见；⑥坏死及钙化少见；⑦增生细胞可比较大，有一定多形性和异型性；⑧邻近导管可有Pagetoid浸润；⑨E-cadherin通常阴性；⑩可伴有腺病或纤维腺瘤等。

2.2特殊类型

2.2.1旺炽型腺管极度扩大，常有坏死和钙化。

2.2.2多形型瘤细胞比较大，胞质丰富，多形性和异型性比较明显。

2.2.3透明型瘤细胞胞质透明，界限清楚。黏液染色常阳性。

2.2.4肌样细胞型瘤细胞胞质丰富，嗜酸性，核常偏位，可见胞质空泡，黏液染色常阳性。

2.2.5印戒细胞型瘤细胞呈印戒细胞样，可见嗜酸性小红球，黏液染色阳性。

2.2.6黏液型腺泡有不同程度的囊性扩大，充满黏液，被覆1-2层细胞，可见黏液分泌细胞。有的囊性扩大，腺腔内衬细胞呈不明显扁平状。

2.2.7小小叶型小叶扩大不明显，腺泡亦无明显膨胀和拥挤。

3、鉴别诊断

3.1不典型小叶增生（ALH）ALH和LCIS是病变发展连续过程的不同阶段，有时很难划出一个明确的界限。年版WHO乳腺肿瘤病理及基因学分类把ALH和LCIS统称为小叶性肿瘤，认为鉴别两者并无实际意义。也有学者主张从量和质两个方面进行鉴别：①定量指标：如果LCIS改变不到1个小叶的50%（或75%）时诊断ALH。不少学者主张LCIS病变需累及一个以上小叶单位才能诊断，否则应归入ALH。②定性标准：有普通性增生和LCIS两种细胞形态和结构特点。

3.2小叶癌化（导管内癌累及小叶）LCIS通常E-cadherin阴性，CK34β12阳性；而小叶癌化E-cadherin阳性，CK34/阴性。

3.3微浸润性小叶癌在判断有无微浸润癌时，病变标本应全部取材。日常工作中常很难判断基膜是否完整（即使是免疫组化染色）。有时将LCIS考虑为小叶的增生或不典型增生，从而忽略了对微浸润癌的检查。当微浸润癌细胞少、温和、散布在间质中时，易被认为是炎细胞和纤维母细胞等。必要时应作免疫组化确认。

3.4透明细胞化生受累小叶较周围小叶增大但无明显变形，小叶内腺管稍有增大但无明显膨大，其界限亦不清楚，可见小的腺腔。细胞核小，有向腺腔侧排列的倾向。AB染色阴性。

3.5妊娠样增生（假泌乳性增生）具有分泌乳腺的典型特点，如上皮肿胀，胞质内空泡，腺腔内分泌物等。缺乏实性膨大的腺管。AB染色阴性。

3.6放射性小叶不典型增生小叶硬化和萎缩，腺泡无明显膨大，上皮虽有不典型性，但具有退变的特点。

3.7胶原小体病有两种细胞，基膜样物有特殊结构可和LCIS共存。

3.8泡沫状组织细胞往往呈局灶性，伴有其他良性病变，上皮性标记物阴性。

4、诊断中的一些问题

普通小叶增生和肿瘤性增生的鉴别有时是十分困难的，而且没有绝对的鉴别标准，必须全面综合分析。

4.1腺泡扩大一般认为腺泡扩大变形是诊断LCIS的重要指标。但是小小叶型LCIS的腺泡通常不扩大。

4.2肌上皮LCIS（特别是腺泡扩大不明显时）可有肌上皮存在，有无肌上皮存在不是可靠的指标。

4.3细胞内黏液正常和增生的乳腺小叶上皮通常无细胞内黏液。LCIS常出现细胞内黏液，HE染色可见胞质内有小空泡，甚至细胞呈印戒样，空泡内可有伊红色小球（AB和PAS染色阳性）。黏液阳性的胞质空泡要与空泡状印戒样肌上皮、胞质退变性空泡状缺失及挤压狭小的腺腔区别。

4.4细胞黏着性缺乏细胞黏着性是LCIS的特点，但是某些因素（包括制片过程中的人为因素）能够造成细胞退变松散排列，给人一种黏着性差的假象。

4.5坏死普通小叶增生和ALH缺乏坏死，而LCIS的坏死也比较少见，在鉴别有困难时，如确定有增生细胞坏死，应该倾向LCIS的诊断，而且要仔细寻找其他的证据。

4.6Pagetoid导管浸润Pagetoid样导管浸润常常提示有LCIS的存在，但需与上皮内的组织细胞及增生的肌上皮区别。组织细胞有丰富的泡沫状胞质，可吞噬脂褐素或含铁血黄素，核小，深染。AB染色阴性，keratin和actin阴性。增生的肌上皮比上皮内的组织细胞更易误为Pagetoid改变。增生肌上皮通常为单层，胞质淡染，一般很少引起上皮层的改变，actin阳性。

4.7上皮性钙黏附蛋白（E-cadherin）目前有研究发现，普通增生性的上皮，E-cadherin阳性，LCIS明显减少或缺乏，而导管癌通常阳性，E-cadherin在LCIS和小叶上皮增生性病变及导管癌的鉴别中有一定价值。

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