乳腺肿块的临床鉴别诊断
乳腺出现了肿块并不都意味着发生了肿瘤，炎症、增生等均可形成肿块，各种肿块的表现是很维妙的，如果没有临床经验，误诊是常见的。因此有必要了解一般的临床知识。
（一）乳房肿块诊断或鉴别的依据
·病史及症状
1）年龄：
儿童期、青春期乳腺增大多系内分泌不平衡，引起乳房暂时性肿大。20岁左右多为乳腺纤维腺瘤，中年以上无痛性肿块应多考虑乳癌可能。
2）与月经的关系：
月经来潮前，肿块见增大且伴疼痛，月经后肿块变小，应考虑增生性疾病。无痛性肿块增大较迅速者应考虑乳癌。妊娠、哺乳期肿块增大应考虑乳癌或积乳。
3）体查：
要掌握乳房检查正确方法，手法应以四指并拢平摸，绝对不能用手抓捏，以免将正常乳腺组织，误认为肿块。肿块表面光，中度软硬，边界清楚，外形呈分叶状，活动性好，多为纤维腺瘤。肿块呈团块状、条索状、分枝状或小结节，界限不清，活动受限，多为增生性疾病。肿块呈不规则增厚增大，表面粗糙不平，质硬，界限不清，多为乳癌。与皮肤粘连多为乳癌或脂肪坏死。伴有乳头回缩应考虑乳癌或炎症。伴有区域（同侧腋窝）淋巴结肿大，应考虑乳癌。
4）辅助检查：
×线检查；钼靶造影；液晶检查；细针穿刺细胞学检查或乳头溢液细胞学检查；活体组织病理学检查。
（二）常见乳房肿块的疾病（图10-9）
·早熟性乳房肥大症：
分生理性和病理性，病理性常由卵巢肿瘤、肾上腺皮质肿瘤或增生及脑垂体前叶等病变所致。生理性者经检查，除体格发育较早外，找不到其他原因，经观察一直良好。临床特点是除乳房发育增大，其体格高矮与年龄不相称，外生殖器肥大，腋、阴毛长出，出现月经，血、尿中求偶素含量高。
·月经初潮前暂时性乳房肥大症：
一侧或双侧，发现乳晕下有硬结，如钮扣般，有压痛，乳头很敏感，继之可出现乳房均匀性肿大，可自愈。
·男乳肥大症：
在乳晕下触及局限性核样肿块，如钮扣般，有压痛，单侧多见。成年者可伴有肝病。
·乳腺纤维腺瘤：
最常见于20岁左右青年妇女，一般为单发肿块，亦可多发，肿块常呈圆形或椭圆形，一般在2-3cm直径，但亦有巨大的，表面光滑，质硬略带弹性，边界清楚，与皮肤周围组织不粘连，腋淋巴结不大。
·乳腺腺病：
临床常见有三种情况：
以乳痛为主，多见一侧，痛点距离乳晕较远处。典型的表现是月经前一周左右乳房痛甚，月经来潮即减轻或消除，查乳房内可无明显肿块，称为乳痛症。
乳房一侧或双侧，可触及扁平块状肿物，边界不甚清楚，中度硬，与周围组织不粘连，月经前伴有轻度疼痛，被称为乳腺小叶增生。
乳腺纤维囊性腺病：一侧或双侧相继发生多个大小不同之圆形结节，一般在0.3-0.5cm左右最大直径，质硬，与周围组织不粘连，左右可活动，腋淋巴结不肿大，伴有乳房轻痛，常在月经前加重。
·大导管乳头状瘤：
主要特点是乳头溢血性液体，有时伴有乳晕附近可触及小结节，轻挤压肿块或乳晕可自乳头溢血性液体。如多次检查无瘤细胞则考虑为导管扩张。
·积乳囊肿：
发生在哺乳期，肿块多呈圆形，表面光滑，与皮肤无粘连，但肿块滑动度差，弹压有囊性感，穿刺可抽出乳汁。亦有陈年积乳，抽出多为干酪物质。
·脂肪坏死：
常发生在较丰满的乳房，外伤（挤压）所致，伤后数月，乳房出现局限性结节，质硬，与皮肤粘连并致使皮肤轻微下陷，外伤史往往不易问出，与乳癌不易鉴别。
·乳腺结核：
多数伴有邻近组织结核病灶，乳腺上出现一个或多个结节，继之融合，中度硬。进而与皮肤和周围组织可发生粘连，边界不清，乳头可出现固缩，肿块穿刺可吸出脓样或干酪样物质。触诊手感不易与乳癌区别。
·乳腺癌：
有下列情况应考虑有乳腺癌的可能：
中青年(25-50岁)以上妇女乳房有肿块。
肿块质硬，不论其大小和活动度。
肿块表面不光滑增厚，不论其大小。
肿块与皮肤有粘连，不论其软硬度，不论其粘连多少。
肿块近期增长较快。
哺乳期或妊娠期肿块见增长，质硬和肿块无张力。
哺乳期或妊娠期，虽然未能明确触及包块，而乳房皮肤出现水肿和轻度发红，但全身无发烧，疼痛不明显。
乳头有回缩或者不全回缩。
乳头长期轻度糜烂，脱屑不愈；或乳头被蚀光。
腋淋巴结肿大，尤其是乳腺触及肿块而同侧腋窝淋巴结肿大。
大多数乳腺癌女性患者可表现临床症状，但是随着乳房扫描技术的引入，越来越多的无症状病例通过乳房X线摄影术检测到。乳腺癌缺乏与良性乳腺病变区分的特异性症状和体征。然而，良性与恶性病变在不同的年龄组中的分布是不同的，良性病变常见于年轻女性，而对于出现症状的老年妇女来说通常都是乳腺癌。乳腺癌最早期常表现的症状是有痛或无痛性小结节乳房肿块，B超显示小灶性或沙粒样钙化。少数表现为乳头异常（分泌乳汁、乳头回缩、变形或湿疹）体征罕见。其中一些症状、体征的出现提示极有可能为恶性病变。（图10-9）
图10-9乳腺肿块的肉眼所见与可能发生的疾病
A，乳头溢血：乳腺炎症、乳头状瘤或乳腺癌；
B，乳腺皮肤凹陷：脂肪坏死或乳腺癌；
C，乳晕或乳头湿疹或糜烂：乳腺癌（派杰病）；
D，乳头回缩和乳晕下肿块：乳腺癌；
E，乳腺皮肤凹陷和皮下肿块：乳腺癌；
F，乳腺皮肤或乳晕溃烂和肿块：乳腺癌。
乳腺癌是妇女常见恶性肿瘤，有报告称，发病率有增高和发病年龄低龄化的趋势，危害很大。因此特别注意其早期表现：如肿块较小，管状隆起、皮肤小凹陷及小肿块等，上述情况均应做针吸检查，以达到早期诊断之目的。X线检查发现高密度小结节（“钙化灶”），可在影像学（B超或X线摄影术）导引下针吸，可发现直径在1cm之内的癌前病变或早期乳腺癌，普遍认为显示高光密度的钙化灶或沙粒样钙化点具有继续进行穿刺检查的必要性，这种有可能为阳性的提示具有价值。瑞典Falun医院研究了例外科手术活组织检查病例的X线表现，其中包括例已被证实的恶性病变，这些乳腺癌的X线表现：64%表现为星形或环状肿块阴影，无钙化灶；17%的病例表现肿块阴影伴钙化灶；20%的病例仅有钙化灶而无肿块阴影。
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