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乳腺结节/乳腺纤维瘤等乳房相关的疾病或者健康异常，在很多女性看来，是非常常见的“小”问题，但是大家有想过因为乳腺结节/乳腺增生没有告知而导致理赔失败的情况么？我自己的一个真实案例是：客户因为没有告知乳腺增生，而被保险公司直接拒保。虽然后来申诉成功，前前后后花了一年半的时间。所以，非常诚恳的建议，涉及到体检报告的健康异常，门诊/住院等异常的医疗记录，我都是建议了解告知原则的基础上，如实告知，不要心存侥幸。

今天我们分享一个因为乳腺结节/纤维瘤没有告知而理赔失败的案例。

乳腺类疾病的异常

案例事实：

年8月至9月，医院进行体检，经乳腺彩超检查发现“乳腺小叶增生”，医生建议定期复查；年8月，医院再次进行体检，经乳腺彩超检查发现原告患有“乳腺纤维瘤”，医生建议“一般为良性，前往乳腺—甲状腺外科进一步检查，决定是否有手术特征，并定期复查”；年10月31医院就乳腺做专门检查，超声诊断报告单显示“右侧乳腺内异常声像，性质待查，建议进一步检查及动态观察，双侧乳腺囊性增生病超声改变”等。年7月27日柯某投保时，在“您是否目前患有或过去曾经患有下列疾病或手术史？I.以上未提及的肿瘤：包括：肉瘤、癌、良性肿瘤、息肉、囊肿”中选择了“否”，在“过去三年内是否曾有医学检查（包括健康体检）结果异常？”中选择了“否”。年8月23日，投保人向保险公司申请理赔，年9月23日保险公司将《理赔决定通知书》送达柯某，合约解除。柯某自认为不具备专业的医疗知识，保险公司也没有提示告知需要主动申报乳腺纤维囊肿，因此自己已经做到了如实告知，保险公司应该履约。

在群里讨论的时候，很多小伙伴也表示，如果这种案例都可以赔的话，这样做对保险公司也太不公平了。其实这个案例里面有两个点，我觉得值得讨论：

投保前并未确诊恶性肿瘤/重疾，那么带"病"投保是否也是恶意的呢？

保险公司的健康告知，是否需要具体到每一个疾病的名称？投保人是否可以以自己不具备医学专业，来抗辩不知道，而豁免告知义务？或者可以引述《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第六条第二款中关于“保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。”之规定，来抗辩保险公司的概括性提问呢？

我先来看一下投保人和保险公司的各自观点。

投保人的观点：

在投保之前并未确诊患有右乳浸润性导管癌，并无未如实告知的情形，保险公司不能依此拒赔；

健康问卷中是：以上未提及的肿瘤：包括：肉瘤、癌、良性肿瘤、息肉、囊肿”。首先，投保人在投保前并未确诊患有相关疾病或进行相关手术。其次，保险公司提出的前述问题中没有涉及具体的肿瘤原因，缺乏具体内涵，范围难以界定，故认定以上问题为概括性条款。根据最高人民法院《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第六条第二款中关于“保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。”之规定，保险公司主张投保人未如实告知前述问题为由要求解除合同的抗辩依法应不成立；

“过去三年内是否曾经患有医学检查（包括健康体检）结果异常？”。保险公司提出的前述问题中没有涉及具体的医学检查结果异常的原因，缺乏具体内涵，范围难以界定，故认定以上问题为概括性条款；对于不属于投保人应该知道的情况，投保人没有义务告知。首先，医院超声诊断报告单显示的全部内容为“右侧乳腺内异常声像，性质待查，建议进一步检查及动态观察，双侧乳腺囊肿性增生病超声改变”，一审法院认为对于诊断的内容应进行全面充分的衡量，不能断章取义，进行割裂。其次，对于前述诊断的内容各代表什么意思，是否与右乳浸润性导管癌有关，这完全是一个内科医学专业人士的专业知识范畴，远远超出了普通人的常识，投保人作为一个普通人而非医学专业人士，其所应掌握的知识根本无法对此作出判断。依据《广东省高级人民法院关于审理保险合同纠纷案件若干问题的指导意见》第4条规定，对于不属于投保人知道或应当知道的情况，保险人以投保人未履行如实告知义务为由主张解除合同或免除责任的，人民法院不予支持。再者，投保人已咨询过专家医生，医生均表示上诉人身体指标显示为常。

保险公司的观点：

投保人对于明知自身身体情况，属于应当如实告知的内容。保险公司在进行保险事故调查时发现，投保人曾先后二次体检发现患有乳腺疾病并进行治疗；

年10月31日，医院就乳腺做专门检查，经超声检查被专断为“右侧乳腺内异常声像，性质待查，检疫进一步检查及动态观察，BIRADS3级，双侧乳腺囊性增生并超声改变”等。依据《最高人民法院关于适用中华人民共和国保险法若干问题的解释（二）》第五条规定，柯某作为投保人，在接受被上诉人健康询问时，应该就自己的身体情况进行如实告知。投保人人在上诉时所称，“其在投保之前并未确诊患有有乳浸润性导管癌，不存在未如实告知的情形”，但二次体检发现的乳腺异常、专门乳腺超声检查治疗等行为表明，投保人对自身患有乳腺疾病是明知的，对于该明知的内容，并非如上诉人理解的严重到乳腺癌时才需要对保险人进行告知；

健康询问内容明确具体，不属于概括性条款，上诉人对于明知的患病情况应该如实告知。因上诉人在投保前存在不实告知情形，足以影响被上诉人是否同意承保；

保险公司做到了提示告知义务。投保人提交的《人身保险（个险渠道）投保提示书》中第十条提示：“请您如实填写投保资料、如实告知有有关情况并亲笔签名。”保险公司在投保人签字确认的《电子投保申请确认书》中提示“与本投保书有关的问卷、体检报告及对体检医生的各项陈述均确实无误，如有不实告知，贵公司有权依法解除合同，并对合同解除前发生的保险事故不承担保险责任。

一审和二审法官的观点相同，如下：

根据《中华人民共和国保险法》第十六条的规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同……”；

案件中，投保人认为其已经履行如实告知义务，称其作为普通人而无法做出医学判断，且其曾经咨询过专家医生，其身体指标均显示为正常。但投保人于年8医院经乳腺彩超检查发现患有“乳腺纤维瘤”，年10月31医院超声诊断报告单显示“右侧乳腺内异常声像”、“双侧乳腺囊性增生病超声改变”。而在年7月27日投保人告投保时，柯某在“您是否目前患有或过去曾经患有下列疾病或手术史？I.以上未提及的肿瘤：包括：肉瘤、癌、良性肿瘤、息肉、囊肿”中选择了“否”，在“过去三年内是否曾有医学检查（包括健康体检）结果异常？”中选择了否，属于没有履行法律规定的如实告知义务，法院对保险公司的抗辩予以采纳；

这个案例的结论比较中规中矩。我们也可以非常明确的说，即便保险公司在询问的时候，即便没有具体到疾病的名称，投保人还是要承担告知义务的，甚至可以这么说，只要该健康异常会影响到核保的判断（可能加费/除外/延期的健康异常），那么投保人就需要告知。举个例子，投保人有肝血管瘤或者甲状腺结节，即便健康问卷中，没有涉及到这两个专项疾病的名称，投保人都是需要告知的，不能因为保险公司没有明确提及疾病的名称而不履行告知义务。如果真的没有办法确认该事项是否会影响核保的判断，可以做一个预核保或者经验核保。

当然不少人会说，保险公司不是有提示告知义务么？如果参考之前的这个案例律保阁：免责条款居然不适用，不赔也得赔，我们会发现，在实际的司法实践中，保险公司要想成功履行提示告知义务还是非常难的，尤其涉及到免责义务的提示。当然，具体案例具体分析，法官在判断的时候，也会从合理期待原则，以及公序良俗的角度切入，给出尽可能中性的回答。也有不少人会说，内地的询问告知不是问道才告，不问就不告么？我想说的是，虽然理论讲确实是这样的一个原则，但是实践中，我们很难把控哪些问题保险公司是否真的有问道。举个例子，保险公司问道：“囊肿相关的问题”，没有明确提示甲状腺囊肿或者乳腺囊肿，那么这种情况下，投保人是否要告知呢？感兴趣的，可以评论区留言。当然进一步延伸这个案例，假如投保人是个“文盲”或者“高龄人士”，那么这个案例会赔么？我觉得如果实事求是的说，如果投保人是特殊人士，且保险公司无法举证自己有做到提示告知义务（除非双录），那么最终大概率会赔付的。

所以，具体案例，具体分析。

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